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Listado de respuestas frente a rechazos de pedidos

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en 18/3/24 16:21 • 1.112 vistas

Reintegro con debitos al prestador - Se autoriza reintegro al 100% con débito al prestador. Por favor enviar copia de la factura a Liquidaciones Interior con la leyenda: "débito al prestador por cobro indebido". Resumen HC - Un resumen de HC debe incluir: 1) desde cuando tiene síntomas el paciente; 2) cuales son esos síntomas; 3) que signos semiológicos tiene al examen físico; 4) que tratamientos ha realizado desde el comienzo de los síntomas; 5) como ha respondido a tales tratamientos; 6) que estudios complementarios se ha realizado y sus informes (al menos una radiográfía). Cirugía Refractiva - No tiene cobertura para refractiva con esas dioptrías porque lo que no tiene cobertura para este estudio que solo se cubre como prequirúrgico Adjuntos - Archivos adjuntos no corresponde al afiliado y/o no corresponden a lo oportunemente solicitado. Sin cobertura - Prestación sin cobertura para el diagnóstico. Los datos clínicos aportados no permiten valorar la pertinencia del estudio solicitado, quedando abierta la reevalución cuando el afiliado aporte más detalles clínicos con fotocopia de HC y de estudios complementarios previos. HPV - La genotipificación para HPC no tiene cobertura. La práctica está excluida del PMO y del nomenclador de VISITAR ya que carece de valor adicional respecto al PAP en la desición de las conductas médicas subsecuentes. No ha demostrado aún beneficio en la calidad de vida ni en la expectativa de vida en pacientes con lesiones de cuello uterino Ingreso reciente - Ingreso reciente. Requiere datos completos de la HC. Los datos aportados hasta el momento no permiten valorar el tiempo de evolución de la patología Setumplastia - La septumplastia está incluidad en CERN (cirugía endoscópica rino sinusal), donde la R de rino corresponde a la resolución de patología NASAL. Resonancia Mamas - El rechazo corresponde a una condición relacionada a complicaciones de la colocación de implantes mamarios por una condición estética y eque carecen de cobertura por parte de su OOSS. No aplica para estudio de imágenes adicional de las mamas según informes de mamografía, ecografía y el correpondiente BIRADs informado. Ilegible - Lamentablmente la orden es ilegible. Entre la mala letra del profesional y/o la mala definición de la imagen sería muy imprudente de parte de esta auditoría brindar algún tipo de dictamen sin poder comprender que está padeciendo el afiliado RPG - No aplica para el diagnóstico de lumbago. la practica esta fuera de PMO y VISITAR solo la incopora para los casos certificados de hernia de disco sintomástica y escoliosois.. No aplica para RPG con los datos aportados. Se requiere informe de espinograma o de resonancia en caso de padecer escoliosis o hernia de discosintomática BIRADS - Se mantiene criterio porque el BIRADS de los estudios que tiene no justifica más estudios Accidente deportivo - Cobertura a cargo del seguro del lugar donde practica y/o entrena para el deporte competitivo descripto. La prestación solicitada no corresponde a la OOSS ni a Visitar. Homocisteina - La homocisteina en plasma no esta en PMO. VISITAR no la considera dentro de los estudico complementarios de diagnóstico ya que si bien podría ser un marcador de riesgo cardiovascular, se carece de algún tratamiento que haya demostrado efectividad en la modificación de dicho riesgo.- En ausencia del mismo carece de valor diagnóstico Osteopatia - La osteopatías no es una espcialidad médica que tengo cobertura por PMO ni por nomenclador de VISITAR hc 3 - Para su apropiada valoración requiere HC con antecedentes personales, datos clínicos, de imágenes y de laboratorio anteriores Dioptrias - No aplica para diagnóstico. requiere las dioptrias para ver si eventualmente va a ir a cirugía y como prequirurgico se reconsiderará Viaticos - La ausencia de prestador en su localidad no es por deficiencias en el servicio de VISITAR. VISITAR ofrece la prestación en la locaclidad más cercana, quedando los traslados a cargo del afiliado como en cualquier prestación médica ambulatoria en que el paciente se dirige por sus propios medios al profesional tratante CPAP - Medicamente OK para terapia de presión positiva. La cobertura está excluida del PMO y por lo tanto fuera del convenio que vincula a Visitar con su OOSS. Sin perjuicio de lo cual tramitaremos la pertinente cobertura por partes de su OOSS del 50% del alquiler de quipo de CPAP por tres meses. Luego de lo cual (y en el supuesto de que se adapte favorablmente a su uso) realizaremos la pertinente gestión con la OOSS para la cobertura de 50% de la compara del equipo RPG - La RPG es una prestación kinésica contemplada por el código 25.01.01, el cual tiene cobertura con los prestadores de cartilla. No aplica para prestaciones diferenciales fuera de dicho código contratado. score calcio - Es score de calcio no tiene cobertura por estar fuera de PMO y por no aportar información adicional, respecto de la condicion cardíaca, que modifique conducta médica en el contexto de una correcta evluación médica con hisotria clínica, examen físico y eventuales pruebas de provocación, en caso de considerar el médico tratante que la probabilidad pretest de enfermedad coroanria supera el umbral mínimo como para que un procedimiento le mejore el pronóstico al paciente. No aplica Inestabilidad microsatelital - La prestacion solicitada esta fuera del PMO y no cambia conducta terapéutica del paciente. No aplica según revisión del IECS "No se hallaron estudios que evalúen el desempeño diagnóstico ni las consecuencias clínicas derivadas de realizar el rastreo genético del síndrome de Lynch en población general, o en todos los pacientes con cáncer colorectal o sus familiares" Codro indebido - Cobro indebido. Reintegro con débito al pestador HOMA - "El indice HOMA no es un análisis clínico de ningún tipo. Simplmente es una cuenta que relaciona el nivel de gluecemia en sangre con la insulinemis y tal calculo se puede hacer manuelmanete, con calculadora o en cualquier pagina web (Glucemia (mmol) x Insulina (ui/ml) ÷ 22,5 " serotonina - El dosaje de serototnia en plasma carece de valor diagnóstico en ninguna enfermedad. NO esta en PMO ni en nomenclador de VISITAR porque no cambia ninguna conducata médica de tramiento. La serotonina que importa desde el punto de vista médico está adentro de la cabeza y no se mide en plasma (tampoco se mide en liquidos cerebrales) recuento endotelial - No aplica para el diagnóstico. La prestación solo tiene cobertura como prequirúrgico para lo cual requiere HC y eventualmente dioptías. Dermatoscopia - La observación de lunares es unapractica média incluída dentro del examen físico, No requiere de certificación con foto y en todo caso no es una practica diferente que la observación. No es un método diagnóstico de PMO. No aplica BIRAS4 - Para BIRADS 4 correspone toma de material para anatomía patológica. No aplica para estudios que no modifican conducta y retrasan el diagnótico COVID ac - La determinación de anticuerpos para COVID carece de valor diagnóstico y pronóstico toda vez que ninguna conducta médica se deprende de sus resultados. Programa HTA - ninguno de los estudios del programa de manejo de HTA tiene cobertura por que la misma se controla y se maneja con las mediciones tradicionales y los fármacos pertinentes que han demostrado efectividad en los resultados duros (en el largo plazo) del manejo de esta enfermedad Generico - El pedido médico es incorrecto según normativa vigente // debe ser sin marca ni sugerencia de marca ya que la provisión es genérica // Solicitar nuevo pedido apropiado Pretest - NO aplica para el diagnóstico // no hay nngún justificativo para le pedido enla HC / no se indica en que cambia la consulta el pedido // ni la probabilidad prestest de padecer alguna de estas alteraciones. HC 2 - La hc es el documento médico que el profesional actuante escribe reflejando lo que el paciente refires de los antecedentes, la enferemdead actual, y el examen físico al momento de la evalución. Asimismo en la misma debe constar los estudios solicitiados y las expectativas del galesno respecto de los mismos. Sin HC no existe una atención médica en ningun ambito. Es decir si no le pueden dar la copia d ela hc que escribió el médico cuando lo antendió por el cpolico renal nosotros no podemos autorizar ningún estudio ni práctica relacionados. Menos en el contexto de inicio de obertura hace 20 días Neurocognitiva - La evaluación neurocognitiva es un conjunto de test diagnósticos (cuestionarios) que se realizan en pacientes con deterioro cognitivo para determinar el grado de compormiso de las funciones y los dominios más afectados. No es para diagnóstico de demencia, el que realiza el neurólogo con pruebas simples. No modifica conduicta terapéutica por lo que no tiene cobertura fuera de evlaución de niños con CD Fuera PMO - La práctica solicitada NO está conemplada en PMO,por carecer de valor diagnósticoni ser útil como guía terapéutica ni pronóstica Fuera PMO - El estudio solicitado no está en Pmo, no aplica según nomenclador de VISITAR y no cambia caonducta respecto del tratamiento que se deba prescribir. OCT camara anterior - no tienen cobertura OCT de camara anterior // no pmo no apica CTC intracoclear - La practica soclisitada no es del PMO ni edel nomenclador de VISITAR.- De las publicaciones científicas relevadas, la más seria es la del JAMA (Rauch SD y col. JAMA. 2011;305(20):2071-9) que demuestra que son tan buenos que los corticoides tomados por boca. En ausencia de evidencia científica superadora no expondremos a nuestros socios a riesgos innecesarios Instrumental - El instrumental lo tiene que tener el médico o la clínica sino no puede hacer la cirugía (para eso se contrata honorarios y gastos en cada procemdimiento). Si no cuenta con el instrumental para realizar la cirugía tiene que informarlo para poder derivar a la socia a un prestador que tenga con que hacer la cirugía. Respecto de la supuesta calidad de materiales, para materiales alternativos se puede recotizar y la diferencia es a cargo de la socia Procalcitonica - para pedido de procalcitonina SIEMPRE hay que pedir al momento de recibir la orden la copia de la HC de la internación donde conste el pedido médico y la conducta que el profesional espera modificar dependiendo del resultado. Eso es lo acordado con la Dra. Gonzalez del HPC. Sin eso no pasar a auditoria pedido de procalcitonina Dermatoscopia 2 - La dermatoscopia es una practica que consiste en la observación de lunares para identificar la sospecha de malignidad. Es eso lo que hace un dermatólogo así como un clinico pone es estetoscopio en el pecho. No es una práctica distinguible de la consulta médica HC para DBT; HTA - Favor de adjuntar informe clinico donde conste tiempo de evolución de la enfermedad y los registros relacionados a la patología de los últimos 3 meses. - adjuntar estudios previos - se autoriza 180104 (geclisa) - No se autoriza TV por diagnostico. - no es lo solicitado - Patología crónica. Favor de adjuntar DDJJ de saludo al ingreso a Visitar Odontología fuera de convenio - Proceso de atencion dentro de la esfera de la odontologia. Ver con O.S. - sujeto a peg - no consta en historial antec de hta, ni de uso de medicación antihipertensiva, ni otros datos de compromiso de órgano blanco - No PMO. como estudio de patologia protrombotica, corresponde - se solicito ecog , tto realizado en auditoria previa - como control DOB cargar BD - ENVIAR ULTIMO INFORME DE DMO. IARO MENOR 9 - solicita veda y vcc combinados no por mam - ver con OS - LDL no tiene cobert D3 no pmo no por dg - adj informe clinico neurologico completo est previos - Cargar serologia HIV ELISA - No justifica debidamente. Tratamiento medico (analgesico?) kinesico? - Prexistencia no declarada, se evaljuara con O.S: . Adjuntar resumen con tratamiento ortopedico previo (uso plantillas?) describiendo complicaciones (si las hubiere) - Atento a informe de eco y laboratorios no justifican las TAC solicitadas Si correspondería realizar Urocultivo y Rx directa reno vesical. No se adjunto Urocultivo. Atento a informe de Rx directa RV con la ecografia ya se tiene diagnostico de certeza. Si es necesario realizar urocultivo. Funcion renal normal. - no conta antec de dbt tsh t3 t4 no por mam - adj informe rx Descuento en medicación - Le informamos que los descuentos se realizan sobre las drogas y sus presentaciones y no sobre marcas específicas. A tal fin se listan todos los medicamentos incluidos en el vademécum con la misma droga y presentación y con ese listado se calcula el monto fijo sobre el cual aplica el descuento, de forma tal que el 30% de las diferentes marcas queden por debajo de ese valor (y tienen el descuento que corresponde por PMO). Usted puede escoger una marca más cara pero en tal caso el descuento será del mismo monto fijo, para esa determinada droga y presentación, debiendo usted abonar la diferencia. No PMO - PRACTICA EXCLUIDA DEL PMO. No PMO - PRACTICA EXCLUIDA DEL PMO PARA EL DIAGNOSTICO ESPECIFICADO. No PMO - PRACTICA EXCLUIDA DEL PMO. SE ENVIA MAIL A LA OBRA SOCIAL PARA AUTORIZACION A FACTURAR EXTRACAPITA. Fuera de convenio con la OOSS - PRACTICA JUSTIFICADA PERO EXCLUIDA DEL PMO, POR LO QUE SE ENVIA MAIL A LA OBRA SOCIAL Fuera de convenio con la OOSS - PARA AUTORIZACION A FACTURAR EXTRACAPITA. Fuera de convenio con la OOSS - PRACTICA JUSTIFICADA PERO EXCLUIDA DEL CONVENIO, POR LO QUE SE ENVIA MAIL A LA OBRA SOCIAL PARA AUTORIZACION A FACTURAR EXTRACAPITA Discapacidad a cargo de la OOSS - OSFE – OSPM – SANCOR - OSPOCE: LA COBERTURA DE LAS PRESTACIONES INHERENTES A LA DISCAPACIDAD ESTABLECIDA EN EL CERTIFICADO CORRESPONDIENTE CORRESPONDE SU OBRA SOCIAL. SE ENVIA MAIL A LA OBRA SOCIAL PARA AUTORIZACION A F. EX. Medicacion - MEDICAMENTO EXCLUIDO DE LA RESOLUCION 310. SE ENVIA MAIL A LA OBRA SOCIAL PARA AUTORIZACION A FACTURAR EXTRACAPITA. Medicacion - MEDICAMENTO EXCLUIDO DE LA RESOLUCIÓN 310. LOS PRODUCTOS FARMACÉUTICOS CUBIERTOS POR SU OBRA SOCIAL SON LOS INCLUIDOS EN DICHA RESOLUCIÓN. PARA COBERTURA DEBERÁ UTILIZAR MEDICAMENTOS DEL LISTADO. https://www.sssalud.gob.ar/normativas/consulta/000595.pdf Medicacion - AMPLIAR HISTORIA CLÍNICA JUSTIFICANDO USO DE PRODUCTO FARMACOLÓGICO EXCLUIDO DE LA RESOLUCIÓN 310. LOS PRODUCTOS FARMACÉUTICOS CUBIERTOS POR SU OBRA SOCIAL SON LOS INCLUIDOS EN DICHA RESOLUCIÓN, SE AGRADECERÁ UTILIZAR MEDICAMENTOS DEL LISTADO. https://www.sssalud.gob.ar/normativas/consulta/000595.pdf ACO - LISTADO ANTICONCEPTIVOS ORALES PROGRAMA NACIONAL DE SALUD SEXUAL. https://www.sssalud.gob.ar/novedades/archivos/documentos/PROGRAMANACIONALSALUDSEXUAL.pdf ACO - LISTADO ANTICONCEPTIVOS ORALES PROGRAMA NACIONAL DE SALUD SEXUAL. https://www.sssalud.gob.ar/novedades/archivos/documentos/PROGRAMANACIONALSALUDSEXUAL.pdf Solicitud de HC - Previa autorización ampliar historia clínica (sintomatología, hallazgos clínicos, presunción diagnóstica y que se espera de la practica solicitada) y adjuntar informe de estudios previos - CA 19-9 excluido del PMO - VHB AgS excluido del PMO – - VHC IgG anticuerpo SI. RESTO EXCLUIDO DEL PMO - Ferritina EXCLUIDA DEL PMO - - VITAMINA D EXCLUIDA DEL PMO - - Antígeno prostático libre excluido del PMO – - ATPO excluido del PMO – - TSH, Ac. ANTI RECEPT. de -(TRAB) excluido del PMO – - Antigliadina excluido del PMO – - Antiendomisio excluido del PMO – - ANTITRANSGLUTAMINASA SI - Clamydia excluido del PMO - Mycoplasma excluido del PMO - Ureoplasma excluido del PMO - HOMOCISTEINA excluida del PMO - Jarabe de Arce excluido del PMO- - ANCA excluido del PMO- - HOMA excluido del PMO- - PEPTIDO CITRULINADO CICLICO excluido del PMO- - Prueba de anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (anti-CCP) excluido del PMO- - EVALUACION NEUROLINGUISTICA – EVALUACION NEUROCOGNITIVA (PSICODIAGNOSTICOS) EXCLUIDOS DEL PMO. - OCT excluido del PMO- - TEST DE LOTMAN excluido del PMO- - BIOMETRIA OCULAR excluido del PMO- - IOL MASTER excluido del PMO- - TOPOGRAFIA CORNEAL excluido del PMO para diagnostico especificado- - PAQUIMETRIA excluido del PMO para diagnostico especificado- - CONTEO DE CELULAS ENDOTEL X OJO excluido del PMO- - ECOMETRIA excluido del PMO- - AUTORREFRACTOMETRIA excluido del PMO- - TOPOGRAFIA CORNEAL excluida del PMO para diagnostico epsecificado - IgE especifica excluido del PMO- - TIMPANOMETRIA excluido del PMO- - Antígeno prostático total no justificado sin HC respaldatoria - - Hemoglobina glicosilada no justificada sin HC respladatoria – - Insulina no justificada sin HC respladatoria – - Vitamina B12 no justificado - - TSH no justificado sin HC respaldatoria - T4 no justificada sin TSH alterada – T3 no justificada para evaluación de eje tiroideo- - TSH no justificado sin HC respaldatoria - - Triglicéridos y LDL no justificados sin colesterol o HDL alterados - - Uremia: PMO no recomienda la realización de esta práctica en el examen de salud de pacientes asintomáticos ambulatorios - - RUBEOLA: SOLO anticuerpo IgG - TOXO: SI - CHAGAS: SI – ELIA - CMV: SI IgM e IgG - SIFILIS: NO - HERPES: NO - EPSTEIN BARR: IgG Rastreo, screening, control - Practica no justificada como estudio de CONTROL Mamografía - ESTUDIO DE SCREENING NO CORRESPONDE SEGÚN EDAD. PMO indica que la misma será comprendida como práctica preventiva cuando se realice de forma anual y periódica en el rastreo sistemático de cáncer de mama. Para ello las beneficiarias deberán tener no menos de 49 años, o bien, a edades menores, tener antecedentes de cáncer de mama familiar o personal, u otros factores de riesgo. Tomosintesis - TOMOSINTESIS EXCLUIDO DEL PMO Eco mamaria - Sin cobertura en CONTROL GINECOLÓGICO Eco mamaria (NO EN BIRADS I, II o III) - Birads I no justifica ecografía: continuar con estudios de rutina anual Eco mamaria (NO EN BIRADS I, II o III) - Birads II no justifica ecografía: continuar con estudios de rutina anual Eco mamaria (NO EN BIRADS I, II o III) - Birads III no justifica ecografía: control en 6 meses Eco mamaria (NO EN BIRADS I, II o III) - Birads IV no justifica ecografía: Corresponde Biopsia.

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Dr. Juan Pablo Roubicek

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Preguntado: 18/3/24 16:21
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Última actualización: 26/3/24 14:45