La Dra. María Laura Cal nos comprte el Programa de Control de Embarazo que desarrolló en Alta Gracia y que tiene todo lo que usted quieres saber sobre lo que hay que autorizar a los obstetras y nunca se animó a preguntar!!

Gracias

RESUMEN

La normatización es el proceso de establecer reglas y procedimientos para realizar actividades, en este caso, el control prenatal. Las actividades del control prenatal deben seguir ciertas normas y recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible, y deben ser llevadas a cabo por todo el equipo de salud, incluyendo a la enfermería y al personal administrativo. Estas normas se registran en la historia clínica perinatal, lo que permite facilitar la referencia y contrareferencia, realizar auditorías, procesar datos locales, identificar las características epidemiológicas de la población asistida, servir de base para la planificación local y ser utilizado como un instrumento legal. Algunas de las normas de atención para el control prenatal incluyen el cálculo de la fecha probable de parto y de la edad gestacional, la recopilación de antecedentes, la realización de exámenes físicos y pruebas, el seguimiento de la evolución del embarazo y la atención del parto.

TEXTO COMPLETO

FUNDAMENTACIÒN

                        Se entiende por control prenatal a la serie de entrevistas o visitas programadas de la embarazada con integrantes del equipo de salud con el objeto de vigilar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto y la crianza.

                        Es parte de un proceso destinado a fomentar la salud de la madre, el  niño y la familia, y se apoya en la organización de los servicios de salud del primer nivel de atención. Dicho control consta de una serie de actividades de promoción y protección de la salud, y de prevención primaria, secundaria y terciaria, que permiten la captación temprana de la embarazada, la asistencia integral, la detección precoz de riesgos y la actuación eficaz sobre los mismos, con el objetivo final de disminuir la morbimortalidad materna y perinatal.

                        Este programa pretende unificar y actualizar las pautas de atención perinatal, mediante normas de atención de baja complejidad, las cuales están adecuadas a nuestra necesidad, basadas en las propuestas del CLAP, del Ministerio de Salud de la Nación y de sociedades científicas. Dado que no todos los individuos tienen la misma probabilidad de padecer un daño determinado, lo que establece un gradiente de necesidades de cuidado que van desde el bajo hasta el alto riesgo, es que el presente programa está dirigido a aquellas embarazadas que cursan embarazos de bajo riesgo, las que requieren de procedimientos simples para resolver sus necesidades de salud los cuales pueden ser llevados a cabo en el primer nivel de atención.

                        La mayoría de los embarazos son de bajo riesgo, y una buena relación médico-paciente promueve una mayor adherencia a las recomendaciones médicas, prácticas preventivas, consejería, pautas de alarma, etc. No hay una recomendación absoluta para que el médico de atención primaria derive a la paciente al obstetra. La decisión del médico de familia deberá basarse en su experiencia y habilidad y en una adecuada valoración de los factores de riesgo  presentes, y en observar a las mujeres que no los presentan a fin de detectarlos oportunamente. Una clasificación de riesgo debe ser flexible y abierta a ser revisada. Se describen en el anexo 1 y de forma orientativa, criterios de derivación al segundo nivel de atención.

                        En éste programa se definirán las normas de atención de baja complejidad en lo que respecta a las distintas disciplinas que intervienen en las actividades del control prenatal.

                        Estas normas poseen las siguientes características:

• Son aplicables en todos los casos de igual grado de riesgo (cobertura), aseguran un  nivel mínimo de atención y aplican el conocimiento científico actualizado (calidad), son adecuadas a nuestra localidad, tienen un costo razonable y son aceptadas por el paciente (factibilidad) y son aplicadas según el enfoque de riesgo.
• El control prenatal adecuado en cantidad, contenidos, calidad y oportunidad, según las necesidades de la madre y el niño, garantizan el principio de equidad en la atención de la salud. El mismo será llevado a cabo en cada centro de salud, por el médico generalista junto con el equipo interdisciplinario quienes serán los encargados de cumplir con las actividades normatizadas en el presente programa, en coordinación con el segundo nivel de atención.

OBJETIVO

                        Cumplir con los siguientes requisitos básicos en función de la eficiencia del Programa:

• PRECOZ: De comienzo en el primer trimestre de la gestación.
• PERIÒDICO: Un mínimo de 5 (cinco) controles durante el embarazo de bajo riesgo.
• COMPLETO: Que posea los contenidos mínimos para garantizar el cumplimiento efectivo de las acciones de promoción, protección, recuperación de la salud y prevención de la enfermedad.
• DE AMPLIA COBERTURA. Que cubra a la mayor cantidad de embarazadas de cada área, teniendo en cuenta que cuanto mayor es la cobertura, mayor  es el impacto sobre la salud materno neonatal.

METAS

• Comenzar con las actividades del control de embarazo antes de la semana 14 en el 100% de los casos.
• Realizar un mínimo de 5 controles de embarazo durante el transcurso del mismo en el 100% de los casos.
• Definir el riesgo en el 100% de los casos y revisar el diagnóstico en cada consulta a fin de modificarlo si fuera el caso.
• Registrar el 100% de las consultas en el carnet perinatal que quedaráen el centro de salud y en la libreta de salud de la embarazada.
• Evaluar en todas las visitas de la embarazada: Edad gestacional, peso, tensión arterial, altura uterina, frecuencia cardíaca fetal, presentación fetal, movimientos activos fetales.
• Realizar el mínimo indispensable de estudios complementarios normatizados al 100% de las embarazadas.
• Ingresar al programa de prevención de cáncer ginecológico al 100% de las embarazadas con la realización de un frotis de Papanicolaou durante el primer trimestre de la gestación.
• Vacunar al 100% de las embarazadas con las vacunas correspondientes según calendario nacional de vacunación vigente.
• Evaluar las mamas y comenzar en la primera consulta con la promoción de la lactancia materna exclusiva y a libre demanda.
• Derivar oportunamente (semana28) al 100% de las embarazadas al 2ª nivel de atención.
• Derivar a la consulta odontológica al 100% de las embarazadas bajo control a fin de realizar un control bucodental mínimo según normas, consejería y prácticas preventivas.
• Realizar la valoración nutricional al 100% de las embarazadas bajo control.
• Realizar un control puerperal mínimo según normas, al 100% de las pacientes.
• Respetar, en el 100% de los casos, la dignidad, la confidencialidad y la privacidad de la consulta.
• Indagar e identificar situaciones sospechosas de vulneración de derechos y violencia contra la mujer en todas las consultas a fin de que se activen los mecanismos de protección y las intervenciones correspondientes, poniendo en conocimiento al área familia de la Secretaria de Salud.

NORMATIZACION

                        Todas las actividades del control prenatal se encuentran normatizadas, es decir, se deben realizar bajo ciertas circunstancias, con cierta frecuencia y en respuesta a distintas características del embarazo y de la paciente según recomendaciones desarrolladas a nivel local, basadas en la mejor evidencia científica disponible. Estas actividades son llevadas a cabo por todo el equipo de salud, destacando el imprescindible rol de enfermería no sólo en las actividades específicas que conciernen a dicha disciplina, sino en el vital papel de la enfermera de primer nivel de atención como primer contacto de la embarazada con el sistema de salud. Este rol es compartido con el personal administrativo, que, en los servicios de salud, adquiere una relevancia y especialización únicas como agentes sanitarios, en su función de mejorar la accesibilidad y disminuir las barreras para la atención de la embarazada. Todo el equipo de salud debe estar involucrado en el conocimiento y aplicación de las normas de atención y en cumplir con  los objetivos y metas del presente Programa.

                        A continuación  se describirán las normas de atención de las actividades básicas del control prenatal. Las mismas se registrarán en la historia clínica perinatal, lo que permitirá, entre otras cosas, facilitar la referencia-contrareferencia, realizar auditoria, procesar datos localmente, identificar las características epidemiológicas de la población asistida, servir de base para la planificación local y ser utilizado como un instrumento legal. Esta historia clínica perinatal que figura en la libreta de salud que provee la Municipalidad, lo llevara la paciente consigo así como una copia del mismo quedara en el Centro de Salud como se verámás adelante.

1. Calculo de la fecha probable de parto y de la edad gestacional:

Se utilizara el método de Pinard, mediante el cual se calcula la fecha probable departo sumando diez días a la fecha de la última menstruación y restándole 3 meses. Dado que se han reportado hasta un 40% de errores en la precisión del recuerdo de la fecha de la última menstruación, se debe realizar una ecografía precoz idealmente entre la semana 10 y 13 de gestación a fin de disminuir la tasa de inducción en partos postérmino.

1. Antecedentes:

En la primera entrevista se debe recabar información sobre los datos filiatorios de la paciente, alfabetización, situación socio-familiar, proveniencia de algún grupo étnico minoritario (gitanos, pueblos originarios, refugiados, etc.). También se recomienda, en ésta consulta primera como en las sucesivas, indagar sobre situaciones de abuso, violencia, maltrato o discriminación. Se debe recabar información sobre antecedentes médicos personales tales como: HTA, DBT, infecciones urinarias recurrentes, problemas cardíacos, tiroideos, cirugías, enfermedades infecciosas tales como HIV, chagas, etc.; hábitos tóxicos (cigarrillo, alcohol, drogas), y antecedentes familiares que puedan tener influencia en la salud de la madre y consecuencias para el embarazo, tales como HTA, DBT, enfermedades infecciosas (HIV, TBC, Chagas, etc.). También se solicitará información sobre los antecedentes gineco-obstétricos maternos, como lo son: número de gestas previas, tipo de partos previos, peso de los recién nacidos previos, antecedentes de bajo peso al nacer, prematurez o macrosómicos, y la fecha del último parto, cesárea o aborto. También se debe interrogar sobre el hecho de que si el embarazo en curso fue planeado o no, y si hubo fallas en los métodos anticonceptivos. Toda ésta información se registrará en la historia clínica perinatal que se encuentra en la libreta de salud de la madre, y en la que queda en el centro de salud.

1. Examen físico:

3. a.Examen clínico detallado:que incluya inspección de piel, mucosas, hidratación, palidez, cianosis e inspección de los miembros inferiores a fin de evidenciar la existencia de várices y edema. También se realizará la auscultación cardíaca y pulmonar a fin de determinar cardiopatías o patología pulmonar.

3. b.Peso y talla:Se consignará el peso en todas las consultas, con la embarazada descalza y con la menor cantidad de ropa posible. Dado que muchas veces no se conoce el peso pre-concepcional, se tomará como el mismo al peso de laprimer consulta siempre y cuando ésta sea realizada antes de la semana14. Este seguimiento del peso en cada consulta servirá para construir el indicador IMC (índice de masa corporal) que relacionado a la edad gestacional será de utilidad para la valoración nutricional como se verá más adelante. Se registrará en kg con una aproximación de 0,5 kg

3. c.Medición de la Tensión Arterial: Se realizará en cada consulta, con la paciente sentada, idealmente en ambos brazos, con el mismo extendido a la altura del corazón con apoyo braquial. Si existe TA diferencial, se registrará el valor mayor. Se debe utilizar un manguito que cubra 1,5 veces la circunferencia del brazo. En mujeres obesas se utilizará un manguito ad-hoc. Se define la hipertensión arterial como una TA sistólica mayor o igual a 140 mm hg y una TA diastólica mayor o igual a 90 mm hg en dos tomas separadas por lo menos por 6 hs. en el transcurso de una semana. (Control Prenatal MSAL. 2013)

En el pasado se ha recomendado usar como criterio diagnóstico todo incremento de 30 mm Hg en la tensión arterial sistólica y/o 15 mm Hg en la diastólica, incluso si los valores absolutos están debajo de 140/90 mm Hg. Aunque para algunos este aumento es suficiente para diagnosticar hipertensión mientras que para otros no lo es, su presencia obliga a un seguimiento y un control mucho más estrictos(WorkingGroup 2000).

3. d.Altura uterina: Se debe registrar la altura uterina (AU) en cada consulta a partir de la semana 12, cuando el útero deja de ser intrapélvico. Idealmente debe ser tomada por el mismo operador, con una cinta métrica inextensible, flexible, fijando un extremo en el pubis y deslizando la otra mano hasta tocar el fondo del útero con el borde cubital. Se registrará en la curva de altura uterina con respecto a la edad gestacional que se encuentra en el anexo. Se considera un incremento normal el que se encuentra entre el percentilo 10 y 90 de dicha curva. Si la FUM es confiable, la AU tiene una especificidad de 90% y una sensibilidad del 85% para el diagnóstico de RCIU cuando es tomada por el mismo observador en consultas sucesivas. Además aporta información adicional diagnóstica en la evaluación de la discordancia entre la edad gestacional y la AU en el embarazo gemelar, polihidramnios y macrosomíafetal.

3. e.Latidos cardíacos fetales: La auscultación de los LCF solo aporta información instantánea sobre la vitalidad fetal, y no tiene correlación con eventos futuros salvo que exista bradicardia persistente, taquicardia persistente o ritmo irregular persistente, lo cual será indicación de realizar eco cardiograma fetal como se verá más adelante. Es posible su toma a partir de la semana 10-12 con aparato ultrasónico Doppler y a partir de la semana 18-20 con el estetoscopio de Pinard.

3. f.Movimientos activos fetales: Se registrará su existencia objetivada por el profesional.

3. g.Presentación fetal: Se define a partir de la palpación del abdomen de la madre y la aplicación de las maniobras de Leopold. La presentación puede ser: Cefálica, podálica o transversa, según el polo fetal que se presente en la pelvis.

1. Estudios complementarios: A lo largo del embarazo se solicitarán estudios complementarios normatizados según el trimestre en curso. Estos son:

4. a.Ecografías: Se recomienda realizar la primer ecografía con la mayor precocidad posible a fin de realizar un certero diagnóstico de edad gestacional y a fin de descartar focomielias, enfermedad trofoblástica gestacional y embarazo ectópico. También puede ser útil para el diagnóstico de embarazo múltiple.  La segunda ecografía (morfológica) se recomienda realizarla después de la semana 22. Se debe hacer saber a la paciente que existen ecografías especializadas como las que se hacen entre la semana 11 y 13 en busca de aneuploidías (translucencianucal, flujo tricuspídeo, hueso nasal, etc) y las ecografías 4D entre las 25 y las 27 semanas, que no se encuentran normatizadas para su solicitud en éste programa.

4. b.Ecocardiogramafetal: se solicitara para ser realizado en el segundo nivel de atención si existen factores de riesgo maternos o fetales, los cuales se encuentran descriptos en el anexo.

4. c.Laboratorio: Se solicitarán dos baterías de análisis, la primera en el primer contacto de la embarazada con el profesional que realice el control de embarazo. La segunda durante el segundo trimestre, entre las 22 y 25 semanas. El laboratorio constará de: citológico completo, grupo y factor, glucemia, uremia, orina completa, urocultivo y serología a fin de detectar infecciones de transmisión vertical: VDRL, Machado Guerreiro, HIV, Hepatitis B (HBsAg), Ig G toxoplasmosis, (IgM toxoplasmosis si la IgG es +), y si está disponible, serología para CMV y anti rubéola. Se detalla en los anexos los protocolos de diagnóstico y tratamiento de Anemia, DBT gestacional, enfermedad por incompatibilidad rh, ITU, enfermedades por transmisión vertical.

4. d.Papanicolaou: Con el objeto de facilitar la toma de la muestra y para comodidad de la paciente, debería realizarse un frotis de Papanicolaou durante el primer trimestre de la gestación. El no aprovechar el contacto con el centro de salud para realizar ésta práctica sería una oportunidad perdida.

1. Vacunación de la embarazada:

Las normas de vacunación son frecuentemente revisadas y modificadas. Al momento de la elaboración de este documento, la indicación de vacunación a las embarazadas es de una dosis de DPT acelular (triple bacteriana acelular) luego de la semana 20, independientemente de su estado previo de vacunación. Tambiénestá indicada la vacuna antiinfluenza al primer contacto de la embarazada con el centro de salud y en las puérperas hasta los 6 meses, que no hayan recibido la vacuna durante el embarazo. Las normas sobre la influenza también varían cada año según la situación epidemiológica de la influenza.

                        En general se recomienda no realizar vacunas a virus vivos a mujeres embarazadas debido al riesgo teórico de transmisión del virus vacunal al feto intra-úero. De todas maneras no se han registrado casos de morbilidad o mortalidad neonatal en estos casos, y no se ha establecido aun una relación causa efecto entre la aplicación de una vacuna a virus vivo y efectos sobre la salud fetal.

1. Odontología:

                        Se asegurara a las pacientes el acceso a un mínimo de tres prestaciones odontológicas preventivas  durante la gestación. Las mismas serán registradas en la libreta de salud en la página destinada a tal fin. Cabe aclarar que es necesario el control odontológico y el tratamiento y prevención de la patología bucal ya que la misma puede comprometer el estado general de salud de la paciente. Está comprobada la relación entre la enfermedad periodontal como proceso infeccioso y los resultados adversos prenatales (pre-términos, bajo peso al nacer,etc.). Además de las actividades preventivas, se encuentran las asistenciales habituales tales como exodoncias, obturaciones y tratamientos periodontales. El embarazo raramente es una contraindicación para realizar tratamiento de las afecciones bucodentales. 

1. Quimioprofilaxis  con hierro y ácido fólico: 

                        Se recomienda administrar  a todas las embarazadas idealmente un mes antes de la concepción y hasta la semana 12, 1 mg de ácido fólico por día en prevención primaria. En los casos de prevención secundaria, cuando existe un caso de defecto del tubo neural en la familia (padres o hijos) la dosis recomendada es de 4 mg por día. En el primer control prenatal se recomendara el inicio de la profilaxis con hierro, a una dosis de 60 mg por día reforzando la consejería sobre los alimentos facilitadores e inhibidores de la absorción, teniendo en cuenta que esta norma es flexible y que queda a criterio profesional el inicio de la profilaxis si existen náuseas y vómitos durante el primer trimestre, ya que en dicho caso el hierro podría agravarlos.

1. Promociónde la lactancia materna:

                        Se realizara la consejería sobre lactancia materna exclusiva y a demanda desde el primer control prenatal. Se sugieren realizar las siguientes actividades durante todo el control prenatal:

• Identificar a las madres en riesgo para la lactancia (fracasos anteriores, trabajo fuera del hogar etc.).
• Informar los beneficios de la lactancia para la madre, la familia, el niño y la comunidad.
• Informar sobre las desventajas del consumo de leches artificiales u otros líquidos antes de los 6 meses de edad.
• Realizar al menos un examen mamario durante el embarazo.
• Informar sobre el cuidado de los pezones: solo agua, aire y sol, y sobre las técnicas de amamantamiento.
• Insistir en la lactancia a demanda evitando estipular tiempos rígidos para el amamantamiento
• Explicar maniobras de extracción de leche para almacenar en caso de trabajo materno.
• Tener una actitud de defensa y aliento a la lactancia materna .

1. Consejería en salud sexual y reproductiva:

Es el asesoramiento personalizado a las embarazadas con el objetivo de acompañarlas en la toma de decisiones autónomas sobre su salud sexual y reproductiva, de tal manera que puedan, luego del parto, elegir la mejor práctica anticonceptiva si es que así lo desean.

1. Violencia y vulneración de derechos:

           Ante la sospecha de que la embarazada se encuentra siendo víctima de situaciones de violencia o abuso, es necesario activar un sistema de red de protección de sus derechos. A tal fin, se encuentra disponible en el anexo el “Protocolo de actuación ante situaciones de violencia familiar y vulneración de derechos de niños, niñas y adolescentes” al cual debemos y estamos obligados a remitirnos ante estas situaciones. Allí se encuentran los teléfonos y direcciones de todas las instituciones y el algoritmo para las denuncias de los casos.

INSTRUMENTO DE REGISTRO DE DATOS

                        Los instrumentos de registro de datos serán de tres tipos: uno ambulatorio, que es la libreta de salud, instrumento creado por la dirección de salud pública municipal y que lleva en uso más de 20 años. La misma se divide en el sector de control de embarazo y el sector de crecimiento y desarrollo del niño. En el primero figura una copia del carnet perinatal en uso, el cual es modificado periódicamente por la OPS, y que deberá ser llenado por los profesionales que realicen el control de embarazo, al cual se le anexaron áreas para el registro de vacunas, estado nutricional de la embarazada y atención odontológica. Es una historia clínica ambulatoria donde se registra la salud de la madre y el niño, sus antecedentes personales, estudios complementarios, vacunas, etc. y que será de utilidad durante toda la vida del niño por nacer. El otro instrumento es el carnet perinatal, copia del que figura en la libreta, que quedará en el centro de salud como registro de la atención de la embarazada y a los fines estadísticos y legales. Por último, se llevara una planilla de control mensual de la población de embarazadas bajo control, en la cual se registrarán los datos filiatorios, los antecedentes gineco-obstétricos, los datos del embarazo actual y patologías. Dicha planilla servirá para centralizar la información y llevar una estadística del programa a nivel local y central (Nación, Provincia, SUMAR, etc.)

EVALUACIÓN

                        “Entendemos por evaluación de programas o proyectos sociales, una actividad programada de reflexión sobre la acción basada en procedimientos sistemáticos de recolección, análisis e interpretación de información, con la finalidad de emitir juicios valorativos, fundamentados y comunicables sobre las actividades, resultados e impactos de esos proyectos o programas y formular recomendaciones para tomar decisiones que permitan ajustar la acción presente y mejorar la futura.”[1]

                        La evaluación de programas de salud a nivel local consiste, fundamentalmente en identificar en qué medida se han alcanzado las coberturas y los estándares de calidad que se formularon como objetivos y metas.

                        La evaluación del presente programa se realizará mediante el análisis de los siguientes indicadores que serán calculados por el servicio de Estadística de la Secretaria de Salud Pública a través de los instrumentos de recolección de datos elaborados para tal fin.

• Total de embarazadas bajo programa por mes.
• Cobertura del programa de control de embarazo (expresado como porcentaje de partos realizados en el Hospital A.U.Illia de mujeres con embarazos controlados).
• Numero de embarazadas bajo programa por mes por centro de salud.
• Porcentaje de embarazadas controladas por mes en cada centro de salud.
• Porcentaje de embarazadas con 5 o más controles (anual).
• Porcentaje de embarazadas con el primer control antes de la semana 14.
• Cobertura de inmunizaciones a embarazadas (expresado en porcentaje de embarazadas bajo programa.
• Numero de dosis de vacuna DPTaaplicada a embarazadas en un año.
• Porcentaje de embarazadas a quienes se suministró profilaxis con hierro en un año.
• Numero de libretas de salud entregadas en un año.
• Numero de embarazadas a quienes se realizó un protocolo de laboratorio completo en un año.
• Numero de embarazadas a quienes se realizó dos protocolos de laboratorio en un año.
• Porcentaje de embarazadas bajo control que asistieron a los controles odontológicos en un año.
• Porcentaje de embarazadas con frotis de Papanicolaou en un año.
• Proporción entre partos normales /cesáreas en un año.
• Tasa de mortalidad infantil para la Ciudad de Alta Gracia por año.
• Tasa de mortalidad materna para la Ciudad de Alta Gracia por año.
• Numero de embarazadas a quienes se realizó algún tipo de intervención en relación a violencia familiar o vulneración de derechos por año.

              A esta evaluación se pueden sumar otros indicadores de elaboración propia y que representen valores con los cuales evaluar la aplicación de estrategias para mejorar la salud materno-infantil a nivel local.

Materiales necesarios para cadadispensario

2 tensiometros

Pinard

Dopler

Gestograma

Hc perinatal

Libreta

Cinta inextensible para altura uterina

Balanza

Tallímetro

Kit de embarazo:

Se entregara en el primer contacto una bolsa con libreta de embarazo, hierro, pedidos médicos correspondientes

[1]Niremberg,O. Brawerman, J. Ruiz,V. Evaluar para la transformación. Innovaciones en la evaluación de los programas y proyectos sociales. Paidos temas sociales. Buenos Aires, 2000.

CRITERIOS DE DERIVACIÒN AL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÒN

FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES NO MODIFICABLES (no son motivo de derivación pero si de alerta  a fin de identificar precozmente complicaciones del embarazo)

• Edad menor a 15 o mayor a 35 años
• Talla materna menor a 150 cm
• Peso menor a 45 kg o IMC menor a 20 o mayor a 28
• Analfabetismo
• Bajo nivel socioeconómico (NBI)
• Multiparidad (mayor a 4 gestas previas)
• Perìodo intergenèsico menor a 12 meses.

CRITERIOS DE DERIVACIÒN DE LA EMBARAZADA AL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÒN

• Diametro promonto subpubiano menor a 12 cm o sospecha de incompatibilidad feto pélvica, o deformaciones o asimetrías de la cadera o luxación congénita de cadera.
•  Embarazo gemelar
• Retardo del crecimiento intrauterino fetal, simétrico o asimétrico, confirmado o sospechado
• Macrosomìa fetal sospechada o confirmada, o malformaciones congénitas
• Diabetes gestacional o diabetes previa
• Cardiopatìas, hipertensiòn y embarazo (estados hipertensivos asociados al embarazo incluida la preeclampsia)
• VDRL+
• HIV+
• Coombs indirecta +
• Machado guerreiro +
• Amenaza de aborto o de parto prematuro

PREVENCION Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

                           En el mes de noviembre del 2010, el Ministerio de Salud de la Nación publicó la “Guía de Prevención y Tratamiento de las Infecciones Congénitas y Perinatales”, elaborada por prestigiosos profesionales y Entidades relevantes de nuestro país en la materia. Remitimos al lector a este documento a efectos de conocer los diversos aspectos epidemiológicos, diagnósticos, de tratamiento y otros vinculadas a esta patología. El objetivo de incluir este ANEXO  de Infecciones de Transmisión Vertical en la presente Guía no es reiterar conceptos ya vertidos en el citado documento sino promover el uso de la metodología y los algoritmos diagnósticos más actualizados durante el control prenatal para detectar la existencia de enfermedades de transmisión vertical y promover su adecuado tratamiento para evitar y/o reducir daños y secuelas.

                      VIH/SIDA El SIDA en niños representa aproximadamente el 4,5 % del total de casos en la Argentina, y más del 90% de ellos se contagiaron durante el período perinatal. No obstante, mucho se ha avanzado sobre el conocimiento de las vías de transmisión vertical del VIH y los modos de prevenirla. La categorización del estadio de infección materna, el tratamiento antirretroviral adecuado y la adopción de medidas destinadas a minimizar el contacto del feto y el recién nacido con sangre y otros fluidos corporales maternos, ha permitido disminuir la transmisión vertical a menos del 2%. No se ha demostrado mayor incidencia de malformaciones congénitas entre las embarazadas infectadas por el VIH, pero las condiciones que frecuentemente coexisten con esta enfermedad, tales como pobre control prenatal y uso de drogas, entre otras, pueden justificar una mayor incidencia de parto prematuro, bajo peso al nacer, restricción de crecimiento e incluso la muerte intraútero o perinatal. La infección materna por VIH puede transmitirse al recién nacido intraútero, durante el trabajo de parto y posparto, y a través de la leche materna. Antes de la profilaxis antirretroviral, la bibliografía informaba un riesgo de transmisión vertical elevado (del 15% en Europa, 20% en Estados Unidos, hasta un 40-50% en África). La terapéutica antirretroviral redujo este riesgo a menos del 2%, con la administración de tratamientos combinados. Entre los factores más importantes relacionados con la transmisión vertical se señalan:

1. La carga viral materna durante el embarazo. Es uno de los aspectos más importantes correlacionado con el riesgo de infección perinatal. Con cargas virales menores de 1.000 copias/ml el riesgo se reduce del 0 al 5%. Actualmente, el objetivo es llegar al parto con carga viral indetectable.

 2. Las situaciones que aumentan la exposición del feto/recién nacido a sangre o secreciones vaginales maternas pueden desempeñar un papel importante en la transmisión perinatal. Esto hace necesario evaluar la vía de parto de acuerdo a cada caso en particular.

3. La lactancia tiene un claro rol en la transmisión perinatal. El riesgo estimado es del 14% para los hijos de madres con infección ya establecida y del 29% si la madre adquiere la infección durante la lactancia. El riesgo aumenta con la duración de la lactancia y también si coexiste con una carga viral materna alta y se trata de recién nacidos prematuros. La suspensión de la lactancia constituye una indicación precisa en nuestro país.

Diagnóstico:  Las pruebas serológicas para el diagnóstico de infección con VIH forma parte de las pruebas prenatales de rutina, de vital importancia no sólo para la salud de la mujer, sino también por las intervenciones infectológicas y obstétricas destinadas a reducir la transmisión vertical. La indicación de estos estudios estará ligada al asesoramiento adecuado en un ámbito de privacidad. En la primera consulta prenatal, se analizarán las implicancias de un resultado positivo o negativo, planeando el momento para la devolución del mismo, asegurando confidencialidad, apoyo psicológico e información adecuada. Se efectuará un test de ELISA IgG. Toda prueba positiva deberá confirmarse mediante el test de Western Blot. Las pruebas negativas no requieren confirmación. Las pruebas indeterminadas requieren una consulta inmediata en el Servicio de Infectología. En casos de pacientes VIH (-) con riesgo reconocido, la prueba se repetirá cada tres meses, hasta el momento del parto; además, se ofrecerá la realización de la pesquisa para HIV a su pareja. En caso de detectarse una paciente con infección VIH, se concertará su primera consulta en el Servicio de Infectología, y se la pondrá en contacto con el Servicio Social, y los servicios de Psicopatología y Nutrición, para realizar el seguimiento en conjunto. Control preconcepcional, prenatal y puerperal Control preconcepcional, prenatal y puerperal 64 65 Toda paciente que ingrese al centro obstétrico debe tener el resultado de un test de VIH, disponible. Si la paciente no lo trae al momento de la internación o nunca se le realizó durante el embarazo, el médico que la recibe deberá solicitar un test rápido para implementar sin retraso el esquema de prevención, en caso de ser necesario. La madre infectada con VIH puede tener coinfección con otros patógenos que pueden trasmitirse de madre a hijo, como el citomegalovirus, virus del herpes simple, hepatitis B, hepatitis C, la sífilis, la toxoplasmosis o la tuberculosis, por lo que cada recién nacido debe ser evaluado para descartar otras infecciones. Independientemente de los resultados maternos, es necesario contar con la serología para VIH, Sífilis y Hepatitis B de su pareja, realizada al menos una vez desde que están juntos. Los estudios serológicos se repetirán si su pareja presenta alguna conducta de riesgo. Para mayor información, se remite al lector a la “Guía de Prevención y Tratamiento de las Infecciones Congénitas y Perinatales”

Sífilis: Una embarazada con Sífilis, tiene un riesgo mayor al 50% de que afecte al feto, con la consecuencia de un recién nacido con Sífilis congénita, mortinato o aborto espontáneo. Una madre infectada puede trasmitir la enfermedad a su feto tan tempranamente como en la 9ª semana de amenorrea. Sin embargo, por lo general la transmisión tiene lugar luego de la 16ª semana de gestación. Si las mujeres son detectadas precozmente y tratadas oportunamente, tanto los riesgos fetales como neonatales son minimizados. La Sífilis congénita es prevenible, pero disponer de los recursos diagnósticos y terapéuticos no es suficiente para el control de la enfermedad. La embarazada –o aquella mujer que planifica estarlo– debe tener la posibilidad de acceder al control preconcepcional y prenatal. Estas son instancias específicas para combinar la prevención, el diagnóstico con precisas técnicas de pesquisa, el tratamiento cuando corresponda y la creación de un espacio donde las embarazadas y sus parejas puedan aclarar dudas con respecto a su cuidado y sexualidad, dentro del contexto psico-social al que pertenecen.

Serología: La infección usualmente se detecta a través de estudios serológicos de rutina solicitados durante la gestación. Una intervención oportuna debería ser la determinación de VDRL en el período preconcepcional o en la primera consulta prenatal. Si la primera determinación se realizó antes de las 20 semanas se la repetirá en el tercer trimestre. En las mujeres no controladas previamente, se deberá efectuar el estudio serológico en el momento del parto.

Diagnóstico:

 • Pruebas No Treponémicas Son muy sensibles pero poco específicas. Detectan anticuerpos (reaginas) IgM e IgG anticardiolipina, un componente de membranas y tejidos de mamíferos. Las pruebas más utilizadas son: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory): Técnica microscópica. Desventaja: el antígeno debe ser preparado fresco diariamente. Se puede realizar en suero y en LCR. Para LCR, la VDRL es la única prueba validada.  USR (Unheated Serum Reagin). Técnica microscópica. Tiene la misma sensibilidad y especificidad que la VDRL y es la más utilizada en nuestro país, pero usualmente se la llama VDRL. Técnicamente es más fácil. Se puede utilizar sobre plasma y suero.  RPR (Rapid Plasma Reagin): Técnica macroscópica. El agregado de partículas de carbón permite observar la aglutinación a simple vista. Se puede utilizar sobre plasma y suero. Es especialmente útil en lugares que no tienen microscopio. TODA prueba No Treponémica reactiva debe ser confirmada por una prueba Treponémica, independientemente del título obtenido.

•Pruebas Treponémicas: Detectan anticuerpos específicos contra T. pallidum. En la mayoría de las personas infectadas se mantienen reactivas durante años o toda la vida, independientemente del tratamiento, por lo que no son útiles para el seguimiento. Se informan reactivas o no reactivas. Las pruebas más utilizadas son:  FTA-Abs (absorción de anticuerpos fluorescentes anti- Treponema pallidum).  TPHA (hemaglutinación de Treponema pallidum).  MHA-TP (microhemaglutinación para anticuerpos anti-Treponema pallidum).  TP-PA (aglutinación de partículas para anticuerpos anti-Treponema pallidum) La más sensible es la FTA-Abs. Esta prueba es la primera en dar reactiva, dentro de las pruebas treponémicas, y aun antes que cualquier otra prueba no treponémica. Las pruebas No Treponémicas reactivas con pruebas Treponémicas no reactivas, deben ser interpretadas como falsos positivos, excepto cuando existan síntomas de infección primaria. Las pruebas No Treponémicas reactivas confirmadas con pruebas Treponémicas son diagnósticas de Sífilis en la embarazada. De no disponer de pruebas confirmatorias en las pacientes embarazadas, se deberá iniciar el tratamiento antibiótico, sin más demora. Los controles serológicos post-tratamiento deben ser mensuales hasta el parto. La respuesta al tratamiento se evalúa por pruebas No Treponémicas (VDRL/USR/RPR). Los títulos de VDRL, pueden tardar en descender y evidenciarse sólo en el control de los 6 meses posttratamiento. En el caso de diagnosticarse la Sífilis en el último mes del embarazo, se podrá instrumentar tratamiento ambulatorio si la paciente tiene ecografía fetal normal. En el caso de presentar hallazgos ecográficos compatibles con infección fetal, se aconseja la internación y tratamiento endovenoso con Penicilina G Sódica durante 10 días. Cuando la pareja de una mujer embarazada con sífilis asiste a la consulta, es la oportunidad de: • Asesorar a ambos, sobre la prevención de las ITS. • Indicar (y de ser posible, aplicar en la consulta) la 1ra. Dosis de penicilina benzatínica.  Prevención: La medida más importante para la prevención de la Sífilis congénita es el adecuado control prenatal, y la identificación y tratamiento de las embarazadas infectadas y de sus parejas sexuales. El tratamiento con Penicilina tiene una efectividad del 98% en la prevención de la Sífilis congénita. Si el diagnóstico de Sífilis se confirma, se deben investigar otras enfermedades de transmisión sexual como Hepatitis B, VIH o infección gonocócica, y se debe citar a la pareja para control serológico y eventual tratamiento. Otro punto muy importante es la citación de la pareja sexual para asesoramiento sobre ITS, estudio serológico y tratamiento antibiótico. Los resultados de la pareja deben quedar registrados en la ficha de seguimiento de la embarazada, como parte del cuidado de la gestante, protegiendo a la embarazada y al feto de futuras reinfecciones.

Toxoplasmosis La Toxoplasmosis es una zoonosis endémica causada por el Toxoplasma Gondii, protozoario cuyo huésped definitivo son los felinos que eliminan gran cantidad de quistes en su materia fecal. La forma de infección para el hombre se produce por la ingestión de carnes poco cocidas o crudas, verduras crudas mal lavadas, otra vías de adquisición son la transplacentaria y la transfusión sanguínea. Generalmente cuando compromete a la especie humana tiene un curso benigno con la excepción de dos situaciones: • Las inmunosuprimidas (VIH/SIDA, TBC, enfermos oncológicos). • Fetos o niños que han adquirido la infección intra-útero, transmitidas por su madre a través de la placenta. Este riesgo solo existe cuando la mujer adquiere la infección aguda durante el embarazo. El riesgo de Toxoplasmosis Congénita (transmisión vertical) depende del momento de la gestación en que se adquirió la infección. Los fetos infectados en la primera mitad del embarazo tienes mas riesgo de presentar, muerte fetal, aborto, coriorretinitis, calcificaciones intracerebrales, micro o hidrocefalia, mientras que en el último trimestre los niños infectados son, casi en su totalidad, asintomáticos al nacer.

 Diagnóstico: El diagnóstico de la infección materna es solamente serológico; se basa en la determinación de anticuerpos en la madre. Los test diagnósticos disponibles son el ELISA, la inmunofluorescencia indirecta (IFI), la hemaglutinación indirecta, la reacción de Sabin y Feldman, y los test de aglutinación que miden la presencia de Ig totales, IgG o IgM, de acuerdo con el método utilizado. El diagnóstico de toxoplasmosis aguda se confirma por el aumento de los títulos de IgG en dos muestras pareadas (dos extracciones separadas por 10 a 14 días y procesadas en forma simultánea) o por seroconversión (de negativa a positiva). Un único título positivo indica únicamente la presencia de anticuerpos, es decir, que ha ocurrido la infección. Sin embargo, no puede determinar en qué momento se produjo, ya que títulos altos de IgG e IgM pueden persistir por un año o más. Por lo general, las IgG presentan una curva ascendente de anticuerpos durante los dos primeros meses de infección. Por lo tanto, los títulos de IgG estables en muestras pareadas, cuando la primera muestra fue tomada antes de las 12 semanas de gestación, se deben interpretar como toxoplasmosis previa al embarazo. Con IgG (ELISA o IFI) para Toxoplasmosis (+), e IgM es (-), dentro del primer trimestre, debe interpretarse como infección previa al embarazo. Sin embargo cuando la IgM es (+), debe ser confirmada por otro método para descartar falsos (+) o persistencia de tí- tulos positivos, antes de concluir que la paciente tiene una Toxoplasmosis aguda.  Cuando se confirma infección aguda durante el embarazo, los métodos de diagnóstico directo en líquido amniótico por PCR permiten evaluar infección fetal.

Prevención: Asesoramiento a las pacientes seronegativas para disminuir el riesgo de adquirir la infección durante la gestación; detección precoz y tratamiento adecuado de las embarazadas con Toxoplasmosis aguda. Sólo las pacientes con serología negativa para Toxoplasmosis tienen riesgo de adquirirla durante el embarazo e infectar al feto.

Evaluación serológica durante el embarazo: Se recomienda entonces, solicitar de rutina serología en la primera extracción de sangre, a toda paciente que desconozca su estado inmunitario frente a esta infección o que tenga estudios previos con resultados negativos. Las pacientes con resultados negativos deben ser informadas sobre las posibles fuentes de contagio para disminuir el riesgo de infección durante el embarazo y re-testeadas serológicamente (IgG para Toxoplasmosis, ELISA) por lo menos una vez por trimestre para un diagnóstico precoz que permita instaurar un tratamiento temprano y minimizar los riesgos de infección fetal. Las pacientes con serología positiva previa al embarazo no necesitan ser testeadas nuevamente, y se las considera libres de riesgo para el embarazo actual y los futuros.

Recomendaciones para las pacientes seronegativas. • Lavado de manos antes de ingerir alimentos. • Ingestión de carnes bien cocidas, ahumadas o en salmuera. • Lavado minucioso de las manos luego de manipular carne cruda o vegetales frescos. • Limpieza de las superficies y utensilios de cocina que tuvieron contacto con carne cruda. • No utilizar la misma superficie de apoyo para la carne cruda y para los vegetales que se ingieren frescos. • No ingerir vegetales crudos cuando no se pueda asegurar que fueron bien lavados. • No ingerir huevos crudos, ni leche no pasteurizada. • Si se realizan trabajos de jardinería, usar guantes y luego lavarse las manos. • Evitar contacto con excretas de gato. En el caso de poseer mascota felina se recomienda remover las excretas diariamente, con guantes y lavado de manos posterior.

 Enfermedad de Chagas-Mazza La enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis americana se produce por la infección con el Trypanosoma cruzi, parásito unicelular que se transmite a través de un insecto hematófago que difiere según el área geográfica. En la Argentina, el vector responsable del ciclo domiciliario es el Triatoma infestans, popularmente llamado Vinchuca. Control preconcepcional, prenatal y puerperal Control preconcepcional, prenatal y puerperal . El ser humano puede adquirir la infección por la vía clásica, que es la vectorial, producida por el contacto e inoculación del parásito con las deyecciones de vinchucas infectadas, o bien las no vectoriales, como las transfusiones de sangre, la vía transplacentaria, el trasplante de órganos, la vía oral (por ingesta del parásito) y la vía accidental de laboratorio (por la inoculación con material contaminado). En nuestro país, la tasa de prevalencia de infección en la población general se calcula en un 5%. La prevalencia de esta infección en mujeres gestantes que se asisten en hospitales públicos varía entre un 3% y un 17%, de acuerdo con la región geográfica y las condiciones socio-económicas de los grupos estudiados La tasa de transmisión congénita oscila entre el 0,7% y el 10%, con un promedio del 3%.

Manifestaciones clínicas: La enfermedad de Chagas presenta generalmente tres fases: a) Fase aguda: caracterizada por alta parasitemia, por lo general asintomática. En algunos pocos casos puede producir fiebre, adenopatías y una reacción inflamatoria en el sitio de inoculación, llamada chagoma. b) Fase crónica indeterminada: el sistema inmune controla la infección pero no la elimina; es asintomática, con baja parasitemia y presencia de anticuerpos específicos. c) Fase crónica sintomática: en el 20-30% de los individuos aparecen lesiones a nivel cardíaco, del tubo digestivo o del sistema nervioso periférico. La mayor parte de las embarazadas infectadas se encuentran cursando la fase crónica indeterminada de la infección. El Trypanosoma cruzi causa una infección persistente y esto determina que se pueda trasmitir la infección en más de un embarazo. El parásito llega a la placenta por vía hematógena; toma la forma de amastigote y permanece dentro de los fagocitos hasta que es liberado a la circulación fetal. A pesar de que la placenta resulta una barrera relativamente eficaz contra el paso del parásito al feto, tal pasaje puede ocurrir en cualquier momento de la gestación. Si bien el riesgo de infección fetal es mayor en la fase aguda de la enfermedad, debido a la magnitud de la parasitemia, la mayoría de los casos de Chagas congénito son hijos de madres con infección crónica. Respecto al Recién Nacido, se calcula que entre el 1% y el 7% de los hijos de madres con enfermedad de Chagas padecerán de infección congénita. Entre el 60% y el 90% de estos niños estarán asintomáticos al momento de nacer. Cuando están presentes, las manifestaciones clínicas incluyen: bajo peso, pretérmino, hepatoesplenomegalia, hipotonía muscular y fiebre. En el recién nacido, el método ideal para diagnosticar la enfermedad en los primeros días de vida es la visualización directa o el aislamiento del Tripanosoma Cruzi.

Diagnóstico serológico en la embarazada: Existen diversas técnicas serológicas: • Técnica de ELISA • Hemaglutinación indirecta • Inmunofluorescencia indirecta • Aglutinación directa • Aglutinación de partículas La reacción de Machado-Guerreiro no es utilizada actualmente. En todos los casos debe realizarse más de una prueba, con el fin de aumentar la especificidad y sensibilidad. Se confirma el diagnóstico con dos técnicas reactivas. La serología es el método de elección indicado para el diagnóstico de la embarazada y del niño con infección congénita mayor de 9 meses de edad. Algunas reflexiones El tratamiento antiparasitario de los recién nacidos con Chagas congénito tiene alta eficacia para prevenir el paso a la cronicidad, logrando en estos niños la cura de la enfermedad. Por lo tanto: • Todas las embarazadas deben ser evaluadas para descartar la enfermedad de Chagas, independientemente de sus antecedentes epidemiológicos. • Los hijos de madres con enfermedad de Chagas deben ser evaluados para descartar infección congénita.

Hepatitis en el período perinatal: Se calcula que aproximadamente un 5% de la población mundial (300 millones de personas) está infectada y del 20% al 40% la adquiere por transmisión vertical. La transmisión perinatal origina un número importante de portadores crónicos, y es la razón epidemiológica que perpetúa la circulación del virus. Desde hace más de 20 años contamos con una inmunoprofilaxis efectiva, y es ésta una herramienta muy importante para el control de la Hepatitis B. Se calcula que, en países de baja prevalencia como la Argentina, el porcentaje de portadoras crónicas está entre el 0,5 y el 1%, y que entre el 0,1 y el 0,2% tiene riesgo de contraer Hepatitis B a lo largo del embarazo. Se conocen cuatro vías de transmisión: • Parenteral: a raíz de compartir agujas o jeringas, y productos sanguíneos infectados. • Sexual. • Perinatal o vertical: de madre infectada a hijo en el momento del nacimiento. • Horizontal (poco frecuente): convivientes de personas infectadas. El virus puede permanecer viable hasta 7 días sobre distintas superficies, y contagiar a través de objetos contaminados. La transmisión perinatal es la más frecuente en las zonas de mayor prevalencia, mientras que la sexual y la parenteral lo son en las menos prevalentes. Manifestaciones clínicas y pronóstico El período de incubación de la Hepatitis B, va de 1 a 5 meses. Los síntomas más frecuentes son fiebre, ictericia, malestar y dolor abdominal. La forma aguda de la enfermedad suele resolverse sin dejar secuelas entre 4 y 8 semanas, dejando inmunidad natural permanente. La Hepatitis B no altera el curso del embarazo, salvo que la madre enferme gravemente. En esa situación, el riesgo de parto prematuro es mayor. La Hepatitis B tampoco es causa de malformación fetal. El curso clínico de la Hepatitis B en la embarazada no difiere al del resto de los adultos. El 50% cursa en forma asintomática; sólo el 30 % desarrolla ictericia; el 1% asume una forma fulminante y un 10 % de las embarazadas se transforman en portadoras crónicas. Las pacientes sintomáticas, después de un período de incubación de 2 a 6 meses, padecen náuseas, vómitos, malestar general, mialgias, dolor abdominal y fiebre, que suelen remitir antes de las 4 semanas. Las embarazadas portadoras crónicas son generalmente asintomáticas y se detectan por control serológico habitual. La Hepatitis B aguda durante el primer trimestre del embarazo no se asocia a malformaciones fetales o abortos espontáneos; sin embargo, cuando se presenta en el último trimestre, algunos autores describen mayor incidencia de partos prematuros.

 Diagnóstico: Solicitar en la primer consulta prenatal la serología para Hepatitis B (HBs Ag). Esta prueba se utiliza para diagnosticar la infección aguda o crónica. Es el primer antígeno que aparece durante una infección aguda; su desaparición indica recuperación de la infección; y la persistencia por más de seis meses, indica infección crónica.

Prevención: En las gestantes con factores de riesgo o seronegativas (no vacunadas) que se han expuesto a Hepatitis B, puede ser útil la aplicación de Gammaglobulina hiperinmune anti Hepatitis B (GH anti- HB) en las primeras 48 horas que siguen al contacto infectante, además de la vacunación. No existe contraindicación para administrar la vacuna Antihepatitis B durante el embarazo, dado que se trata de vacunas obtenidas por recombinación genética, constituidas por partículas virales no infecciosas. Algunos estudios efectuados con embarazadas demuestran que la tasa de seroconversión posterior a la vacuna es similar a las de las pacientes no embarazadas. Si la paciente tiene factores de riesgo para adquirir Hepatitis B durante el embarazo, debe vacunarse y repetir el control de HBs Ag, en el último trimestre. Con los hijos de madres HBs Ag (+) debe recibir la vacuna antes de la primeras 12 horas de vida, y antes de las 72 horas la Gammaglobulina específica. Estos RN deben ser seguidos clínica y serológicamente durante el primer año de vida, para evaluar la eficacia de la inmunoprofilaxis. Si en el momento del nacimiento se desconoce la serología materna, corresponde aplicar al niño una dosis de vacuna al nacer, y solicitar de urgencia HBs Ag a la madre. Si este estudio resulta positivo, se debe administrar Gammaglobulina al recién nacido antes de la primera semana de vida. Ningún paciente debe ser dado de alta sin su primera dosis de vacuna Anti HB.

Citomegalovirus Es una infección de alta prevalencia en la edad adulta (entre el 60% y el 80%). El virus suelen permanecer en el organismo infectado, persistiendo en él como “infección latente” y presentar reactivaciones, en su mayoría asintomáticas, a lo largo de la vida

Epidemiología: La transmisión al niño puede ocurrir durante todo el embarazo, por vía transplacentaria, durante el parto (por exposición a secreciones cervicales y vaginales infectadas); en el puerperio (por la lactancia); por vía horizontal (por el estrecho contacto madre-hijo); y por contacto con otros niños. En la adolescencia también es posible la transmisión por vía sexual. En mujeres susceptibles (sin anticuerpos), con hijos que asisten a guarderías o jardines maternales, se ha documentado un mayor riesgo de contagio durante los primeros años de escolaridad del niño. Otras fuentes de infección son las transfusiones y los órganos trasplantados.

Riesgo fetal: Tanto la infección primaria como las reactivaciones pueden dar como resultado la infección fetal. Es más frecuente la infección del recién nacido por reactivaciones, que por primoinfecciones durante el embarazo. No obstante, la probabilidad de infección fetal es mayor y más grave en la primoinfección. La morbilidad para el feto también es superior cuanto mayor sea la infección. La infección por CMV puede afectar el desarrollo embrionario y fetal y dar como consecuencia muerte fetal, retardo de crecimiento intrauterino, Hydrops fetalis, sepsis neonatal, microcefalia, hidrocefalia y coriorretinitis como hallazgos más característicos. La vía de contagio más importante para desencadenar el síndrome fetal es la transplacentaria. En la embarazada A pesar del riesgo que esta infección implica para el feto, no está recomendado realizar tamizaje serológico de rutina durante el embarazo. La mayoría de las embarazadas en las que se realicen controles serológicos de rutina van a dar pruebas positivas (IgG positivo), como reflejo de una afección preexistente al embarazo. La interpretación de los resultados serológicos para diferenciar primoinfección de infección preexistente es dificultosa. Por ello, resulta relevante conocer la situación serológica de la mujer antes del embarazo, destacando el valor del control preconcepcional en estas circunstancias. Las manifestaciones clínicas sugerentes de una infección por CMV son: fiebre persistente, adenomegalias, astenia, hepatoesplenomegalia, leucopenia o recuento de blancos normal con linfomonocitosis y aumento de las enzimas hepáticas. La enfermedad no deja inmunidad de por vida y, por tratarse de un virus “latente”, se puede reactivar. Esta circunstancia, que resulta asintomática para la paciente en la mayor parte de los casos, determina un aumento de los títulos de anticuerpos. Consecuentemente, un incremento de los títulos e incluso una IgM positiva, no pueden diferenciar reactivación de primoinfección. La mayoría de las veces la infección es asintomática, lo cual también contribuye a dificultar el diagnóstico de infección aguda durante el embarazo. Existen pruebas de utilidad para detectar esta infección, como los tests de ELISA para IgG e IgM para CMV y también el de Inmunofluorescencia indirecta. La IgM puede presentar resultados falsos positivos y falsos negativos. El “Test de avidez” es de utilidad en embarazadas de menos de 20 semanas. Este logra diferenciar anticuerpos de larga data (poniendo de manifiesto una enfermedad preexistente), de los de reciente adquisición (que predominan en la primoinfección). La “avidez” es alta cuando la prevalencia de Ac. de larga data supera el 35% (o el punto de corte 0,45 para técnicas colorimétricas). No obstante, este test no es de utilidad cuando el embarazo supera las 20 semanas. Por lo expuesto se puede comprender que, en la mayoría de los casos, se debe recurrir a varias pruebas serológicas realizadas en laboratorios de referencia para poder realizar una interpretación diagnóstica durante el embarazo. En resumen es posible distinguir las siguientes situaciones: Situación serológica previa al embarazo: En embarazadas a quienes se haya confirmado primoinfección o infección reciente, se les ofrecerá estudios específicos (como PCR en líquido amniótico, entre otros) a realizar en centros especializados. El objetivo es detectar infección fetal, aunque en ningún caso se podrá definir el pronóstico del niño.

Tratamiento: No hay estudios de eficacia ni de seguridad de tratamientos en pacientes embarazadas. Para mayor información, consultar la Guía de prevención y tratamiento de las infecciones congénitas y perinatales. Buenos Aires, Ministerio de Salud de la Nación, 2010. Disponible en Internet en: http://www.msal.gov.ar/htm/site/promin/UCMISALUD/archivos/pdf/Guia-de-Infecciones.pdf

 Recomendaciones para Embarazadas CMV negativas • Si trabaja en una guardería, que en lo posible sólo asista a niños mayores de 6 años. • Si tiene un niño de edad menor o igual a 6 años que concurre a guardería: • Realizar lavado de manos cuidadoso después del cambio de pañales.. • No compartir utensilios de comida al alimentar al niño. • Evitar la exposición directa a la saliva y secreciones respiratorias altas. Lamentablemente, hasta la fecha no se dispone de una vacuna eficaz para la prevención de esta infección en mujeres en edad fértil. El desafío futuro es lograr una vacuna con buena seroconversión e inmunogenicidad prolongada.

Enfermedades eruptivas durante el embarazo

 Rubéola: Es una infección viral típica de la infancia que rara vez se acompaña de complicaciones, excepto durante el embarazo. Deja inmunidad de por vida. Hay riesgo de Síndrome de Rubéola Congénita (SRC) cuando la viremia materna ocurre luego de los 12 días de la última menstruación (cerca del momento de la implantación) hasta las 20 semanas de gestación. Luego de este período, la infección fetal da como resultado, la mayoría de las veces, recién nacidos asintomáticos. La transmisión vertical del virus se produce por vía transplacentaria, en el momento de la viremia materna. Una de las complicaciones más frecuentes que pueden presentar los recién nacidos asintomáticos afectados por este virus son los trastornos auditivos. El riesgo de infección fetal y la gravedad de las secuelas están en directa relación con el momento de la gestación en el que se produce la infección. Cuanto más precoz la infección, resulta más frecuente y grave el daño fetal. Toda mujer en edad fértil debe conocer su estado inmunitario frente a esta infección y las susceptibles, vacunarse antes de quedar embarazada (destacando la importancia del control preconcepcional). Si la paciente llega al embarazo sin haber investigado nunca su inmunidad, el profesional a cargo del control del embarazo deberá indicar la investigación serológica y, en caso de ser seronegativa, se recomendará la vacunación en el puerperio. La Rubéola es una de las pocas infecciones congénitas que puede prevenirse mediante una vacuna. La vacuna contra la Rubéola, igual que el resto de las vacunas con virus vivos, está contraindicada durante el embarazo. Si bien no existen en la literatura casos documentados de SRC asociado al virus de la vacuna, se estima un riesgo teórico de infección fetal menor al 2 %. Las personas que reciben la vacuna deben ser instruidas para que eviten el embarazo dentro de los 30 días siguientes. Para evaluar el estado serológico frente a la Rubéola, se solicita una única muestra de IgG por IHA (Inhibición de la Hemaglutinación) o ELISA. Para descartar infección aguda, se deben solicitar dos muestras de sangre separadas por 10 a 14 días entre cada una y realizar dosaje de IgG (IHA o ELISA), en forma pareada. Debido a la rápida curva de ascenso y estabilización de las IgG, para un adecuado diagnóstico de Rubéola es imprescindible no demorar la extracción de sangre. Para evaluar la conducta frente a una gestante que tuvo contacto con un paciente con rubéola y/o presentó un rash rubeoliforme durante el embarazo consultar la “Guía de Prevención y tratamiento de las Infecciones Congénitas y Perinatales”.

Varicela: Es también una enfermedad viral típica de la infancia y deja inmunidad de por vida. Se estima que entre el 90% y el 95% de la población es inmune a la enfermedad. Para conocer el estado inmunitario frente a la enfermedad es útil evaluar la presencia de IgG específica por Inmunofluorescencia o por ELISA. El contacto de una embarazada con un enfermo con varicela durante las primeras 20 semanas de gestación representa una urgencia infectológica. Toda paciente que refiera no haber tenido varicela debe ser evaluada serológicamente. Con la confirmación de IgG específica negativa, se le indicará Gammaglobulina específica (ver la “Guía de Prevención y tratamiento de las Infecciones Congénitas y Perinatales”).

Sarampión Enfermedad viral transmitida por vía respiratoria, con altas tasas de contagio entre huéspedes susceptibles. Desde la década del ‘70 se ha incorporado la vacuna al calendario oficial. En nuestro medio, el 90 % de los adultos son inmunes. Si una mujer embarazada, sin antecedentes de vacunación o enfermedad, refiere su exposición a un paciente con sarampión, deberá solicitársele serología específica (IgG para sarampión, por ELISA o IFI). Si es inmune, no habrá riesgos de enfermedad para la embarazada o su recién nacido. Si es susceptible de contraer la infección, se le indicará Gammaglobulina (ver la “Guía de Prevención y tratamiento de las Infecciones Congénitas y Perinatales”).

 Escarlatina: Se trata de una enfermedad eruptiva causada por cepas eritrogénicas del estreptococo β Hemolítico grupo A, productoras de exotoxinas A. Es más frecuente en niños de entre 3 y 12 años, y muy poco frecuente a partir de los 12 años, ya que las diferentes exposiciones a lo largo de la vida dejan inmunidad. El contacto de una embarazada con un niño con escarlatina no presenta riesgo de infección para la mujer y raramente ella padecerá una infección sintomática. Tampoco habrá riesgo de infección fetal. La protección del recién nacido y del lactante pequeño se prolonga durante el primer año de vida gracias al pasaje transplacentario de anticuerpos.

Parvovirus B19 (Megaloeritema o Quinta Enfermedad) Se estima que el 50% de las mujeres en edad fértil son inmunes. Cuando una embarazada adquiere la infección, existe un 30% de riesgo de transmisión fetal. En el 5 % de los casos, el feto puede sufrir crisis transitorias de anemia aplásica, con insuficiencia cardíaca secundaria y por daño viral directo: miocarditis, hídrops y muerte fetal. Es importante recordar que aún casos graves de hídrops pueden autolimitarse espontáneamente. Existe mayor vulnerabilidad en el segundo trimestre del embarazo, porque en esta etapa el feto tiene un gran desarrollo del sistema hematopoyético. Hasta la fecha, no se ha demostrado que el Parvovirus B19 sea teratogénico. El riesgo de contraer esta enfermedad es mayor en maestras y trabajadoras de la salud que mantengan contacto con niños en edad escolar. Durante una epidemia, el riesgo de infección se eleva entre un 20% y un 30%. El diagnóstico se confirma por estudios serológicos mediante detección de IgM e IgG especí- ficas a partir de los 10 a 12 días y 14 días de la infección, respectivamente. Ante contactos de embarazadas con pacientes con diagnóstico clínico de megaloeritema y estado inmunológico desconocido, deberá solicitarse IgM e IgG para parvovirus B19. La detección de ambos anticuerpos negativos requiere repetir la prueba en 3 semanas. Si se recibe IgG positiva e IgM negativa, se interpretará como infección. No existe un recurso terapéutico preventivo eficaz para indicar a embarazadas susceptibles expuestas a esta infección. Pero es importante un asesoramiento sobre el riesgo de infección fetal y la conveniencia de controles ecográficos.

Virus de Epstein-Barr (Mononucleosis infecciosa) Enfermedad viral que se transmite por vía aérea pero con bajas tasas de ataque secundario en contactos íntimos. No es necesario indicar aislamiento, reposo prolongado o dieta especial al caso índice. Solo en pacientes con esplenomegalia se recomendará limitación de la actividad física. La mayor parte de las mujeres en edad fértil han adquirido la infección en la infancia y son inmunes. El contacto de una embarazada con un niño con esta infección presenta muy baja tasa de contagio. Se informará que no existe riesgo de infección fetal ni embriopatía.

ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES. PREVENCION Y MANEJO

PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL      (ISOINMUNIZACIÓN POR RH)

                        La Enfermedad Hemolítica Perinatal (EHP) es una afección que sufren el feto y el recién nacido por pasaje trasplacentario de anticuerpos específicos contra la membrana del glóbulo rojo fetal, provocando anemia hemolítica.

                        La sensibilización por anti-D es la causa del 80-90% de las enfermedades hemolíticas clínicamente significativas del feto y recién nacido.

                         En una madre Rh negativo si el feto es Rh positivo y ABO incompatible el riesgo de inmunización por Rh es de un 1,5% a 2%; si tiene un aborto espontáneo es del 2 % y entre el 4% y el 5 % si tiene una interrupción provocada.

                        Factores de riesgo para  inmunización:

• Amenaza de aborto.
• Embarazo ectópico.
• Drogadicción endovenosa.
• Procedimientos Invasivos: Puncion de vellosidades coriales o amniocentesis.
• Parto instrumental y cesárea.
• Placenta previa sangrante.
• Utilización de dosis innecesarias de drogas ocitócicas.
• Versiones externas.
• Traumatismo abdominal durante el 3º trimestre.
• Masaje uterinos y maniobra de Kristeler.
• Alumbramiento manual.
• Desprendimiento de placenta normoinserta.

Según lo estipulado en el Item T10 de las normas técnicas de la Ley Nacional de Sangre Nº 22.990, actualizadas en el año 2006, se deben efectuar:

Control en gestantes:

             Realizar los estudios inmunohematológicos en forma universal a toda la población de embarazadas.

Objetivos:

• Identificar embarazadas con riesgo de desarrollar EHP.
• Identificar mujeres D-Negativo que necesiten inmunoprofilaxis anti-D.
• Disponer rápidamente de sangre compatible para emergencias obstétricas y neonatales.
• Realizar el seguimiento serológico ante la presencia de Acs anti-eritrocitarios durante el embarazo con el objeto de:

1. Identificar el feto que pueda necesitar tratamiento antenatal.
2. Identificar la aparición de anticuerpos adicionales durante el curso de la gestación y/o inducidos por transfusiones intrauterinas.
3. Predecir si un recién nacido requerirá tratamiento por EHP

             Por lo tanto, en todas las pacientes se deberán efectuar:

Anamnesis

• Antecedentes transfusionales.
• Embarazos, abortos, inseminación artificial, inmunoprofilaxis.
• Antecedentes de fetos o neonatos afectados por EHP.

Controles inmuno-hematológicos

• Gestante: ABO, Rh (no investigar D débil o Du), fenotipo Rh.
• Investigación de anticuerpos irregulares (Prueba de Coombs Indirecta).
• Pareja: ABO, Rh (D débil, cigocidad del fenotipo Rh).

Si la investigación de anticuerpos es positiva,

• Identificación del anticuerpo.
• Titulación de anticuerpo.
• Seguimiento de la embarazada en el nivel de complejidad adecuado

Inmunoprofilaxis

                  Se ha estimado que en el 5% de las parejas existe incompatibilidad Rh; sin embargo, la aplicación masiva de la inmunoprofilaxis (IP) con globulina anti-D ha conducido a una significativa reducción del número de casos de esta enfermedad.

                  El ítem T11 de las normas técnicas de la Ley Nacional de Sangre Nº 22.990, actualizadas en el año 2006 considera que:

                        Toda mujer D negativo no sensibilizada al Ag D deberá recibir gammaglobulina hiperinmune Anti-D, por lo tanto recomendamos hacerlo en cualquiera de las siguientes circunstancias:

• Puerperio dentro de las 72 horas (parto espontáneo ó quirúrgico)
• Hemorragias del embarazo:
• Amenaza de aborto  Post aborto completo o incompleto, seguido o no de evacuación uterina
• Embarazo ectópico.
• Enfermedad trofoblástica gestacional. 
• Placenta previa sangrante.
• Manipulaciones durante intentos de versión externa.
• Trauma abdominal.
• Procedimientos invasivos: punción de vellosidades coriales, amniocentesis.

Esquema de administración / dosis:

Preparto:

Cualquier episodio sospechoso de un evento sensibilizante (incluido el post aborto) teniendo en cuenta el tiempo de la gestación se utilizarán las siguientes dosis:

1º Trimestre: 1 dosis no menor a 100 microgramos  por vía IM o IV

2º Trimestre: 1 dosis no menor a 250 microgramos por vía IM o IV

3º Trimestre: 1 dosis no menor a 250 microgramos  por vía IM o I

Profilaxis en todas las gestantes Rh negativas no sensibilizadas (Semana 28-32 de gestación): 1 dosis no menor a 250 microgramos por vía IM o IV.

 DETECCIÓN DE INFECCIÓN URINARIA

                La infección urinaria durante el embarazo presenta una incidencia del 8 % convirtiéndose en una de las complicaciones mas frecuentes durante la gestación.

               La detección temprana previene complicaciones como la pielonefritis, el parto pretermino y el bajo peso al nacer.

                 El microorganismo más frecuente aislado es Escherichi Coli. Seguido por el grupo Klebsiella- Enterobacter y Proteus mirabilis. Los cocos gram positivos, como enterococo, Staphylococcus saprophyticus y Streptococcus agalactiae, se aíslan en menor porcentaje.

                 Un urocultivo con desarrollo de Streptococo Hemolítico Grupo B (EGB) es indicador de alto nivel de colonización materna. Estas pacientes deberán ser tratadas y además recibir profilaxis antibiótica intraparto. Estas pacientes no necesitan realizar el cultivo vaginal y rectal en búsqueda de EGB en el último trimestre.

              Se recomienda la realización de un urocultivo entre las 12 y 16 semanas de gestación independientemente de sus antecedentes.

Las IU (infecciones urinarias) en la embarazada se presentan en tres formas clínicas:

• Bacteriuria asistomática
• Cistitis (disuria, tenesmo vesical y/o incontinencia)
• Pielonefritis aguda (fiebre, dolor lumbar, disuria, náuses y/o vómitos)

           Prevención de Infecciones urinarias recurrentes en el embarazo: Aun con tratamiento apropiado las pacientes pueden presentar reinfecciones. La posibilidad de recurrencia durante el embarazo es de 4 a 5% . El régimen de Profilaxis ATB puede ser diaria o post-coital: Cefalexina 250 mg/día   o   Nitrofurantoina 5-100 mg/día

      En pacientes con síntomas de Cistitis y urocultivo negativo se debe descartar síndrome uretral y solicitar búsqueda de Chlamydia trachomatis.

                El tto ATB se inicia antes de tener el resultado del cultivo. La duración del tratamiento será de 7 días. En la cistitis los ATB serán los mismos que para el TTo de la Bacteriuria asintomática.  Repetir urocultivo en la primera y en la segunda semana post-tratamiento.

               Las pacientes que recurren deben ser evaluadas para profilaxis ATB hasta la finalización del embarazo.

                En cistitis y bacteriuria asintomática:   Se recomiendan cursos de tratamiento de 3 a 7 días. :

Cefalexina 500 mg (2 -4 veces/día)

Nitrofurantoína 100 mg (4 veces/día)

Amoxicilina-clavulanico 500 mg (2-3 veces/día)

Fosfomicina 3 g  única dosis

                  Repetir urocultivo luego de finalizado el tto antibiotico.

                 En pacientes con manifestaciones de pielonefritis, urocultivo  antes de iniciar el tratamiento antibiótico.

                  Internación (puede evitarse si las condiciones clínicas son buenas)

 ATB vía oral:

Cefalosporinas de primera generación

 Amoxicilina - Clavulanico.

ATB vía parenteral:   

Ceftriaxona 1 g/24 hs            

Cafalotina 1 g/8 hs. Ampicilina-Sulbactan 3g/8 hs.

Gentamicina  5mg/Kg/24 hs.

El tratamiento ATB debe extenderse durante 10 a 14 días y  se realizaràn urocultivos Mensuales

Si se registra Bacteriuria persistente o nuevos episodios se indicará la profilaxis ATB hasta el parto.

DETECCIÓN DE DIABETES GESTACIONAL

                   La diabetes gestacional (DG) es una alteración en la tolerancia a los hidratos de carbono de severidad variable, que comienza, o es diagnosticada por primera vez, en el embarazo en curso.

                   En la primer consulta se debe realizar una valoración del riesgo de diabetes gestacional descartando los siguientes factores de riesgo:

• Antecedente   de        diabetes          gestacional     en        embarazos      anteriores.
• Edad mayor o igual a 30 años.
• Índice de masa corporal preconcepcional o al inicio del embarazo mayor o igual a 25.
• Antecedentes de familiares en 1er grado con diabetes.
• Antecedentes de recién nacidos macrosómicos.
• Antecedentes de morbi-mortalidad perinatal previa inexplicada.       
• Antecedente de madre de alto o bajo peso al nacer.                     
• Antecedente de síndrome de ovario poliquístico o insulinoresistencia preconcepcional.           
• Preeclampsia, hipertensión inducida por el embarazo sin preeclampsia y/o antecedentes de hipertensión preconcepcional.
• Multiparidad.
• Circunferencia abdominal fetal superior al percentilo 75 a partir de la semana 28.
• Pertenencia a grupos étnicos con alta prevalencia de diabetes gestacional (hispanas, asiáticas, afro-americanas, indias nativas de América del Sur o Central).
• Embarazo múltiple.
• Utilización durante el embarazo de drogas hiperglucemiantes (glucocorticides, betamiméticos, etc)

Diagnóstico:

                                    2 valores de glucemia plasmática luego de al menos 8 horas de ayuno de 100mg/dl o más (5,5 mmol/l).

                                   A todas las embarazadas se le solicitará una glucosa plasmática de ayunas en la primera consulta:        Si el resultado es de 100 mg/dl o más se realiza una nueva determinación dentro de los 7 días, con 3 días de dieta libre previa. Si se reitera un valor mayor o igual a 100 mg/dl se diagnostica Diabetes Gestacional.   Si la segunda determinación es menor de 100 mg/dl, se solicitará una P75 en semana 24- 28

                             Si, el nivel de la primera glucosa plasmática es menor de 100 mg/dl se considera normal y se solicita una Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa con 75 g glucosa (p75) entre la 24 y 28 semanas. Si la P75 realizada entre la 24 y 28 semanas está alterada se diagnostica Diabetes Gestacional.      Si la p75 es normal y la paciente tiene factores de riesgo para el desarrollo de Diabetes Gestacional, debe repetirse entre las 31 y 33 semanas. Si este estudio está alterado se diagnostica Diabetes Gestacional. Aclaración: Si la paciente tiene factores de riesgo importantes (por ejemplo Obesidad) se puede considerar efectuar la p75 antes de la semana 24.

                       Un valor de glucemia plasmática a los 120 minutos de una prueba de tolerancia con 75 gramos de glucosa (P75) de 140 mg/dl o más (7,8 mmol/L), se considerará positiva para diagnóstico de diabetes gestacional.

Consideraciones a tener en cuenta para solicitar la PTOG

• La PTOG se debe realizar por la mañana, con 8 a 12 h de ayuno.
• Tres o más días previos con dieta libre, con un mínimo de 150 g de hidratos de carbono y con actividad física habitual.
• Durante la prueba no se puede fumar ni ingerir alimentos y la paciente permanecerá en reposo.
• No debe estar recibiendo drogas que modifiquen la prueba (corticoides, beta-adrenérgicos, etc.) ni cursando proceso infeccioso.
• Después de la extracción de una muestra de sangre en ayunas, la paciente ingerirá 75 g de glucosa anhidra disuelta en 375 cm3 de agua a temperatura natural y deberá tomarla en un lapso de 5 minutos. A los 120 minutos del comienzo de la ingestión de la solución, se volverá a extraer una muestra de sangre.

HTA Y EMBARAZO

            Durante las visitas preconcepcional y de embarazo, es necesario el control de la tensión arterial en todas las consultas, ya que la mayoría de las mujeres será inicialmente asintomática.

            El término hipertensión en el embarazo (o estado hipertensivo del embarazo) describe un amplio espectro de condiciones cuyo rango fluctúa entre elevaciones leves de la tensión arterial y la hipertensión severa con daño de órgano blanco y grave morbilidad materno-fetal.

            La consideración más importante en la clasificación de la hipertensión en el embarazo reside en diferenciar los desórdenes hipertensivos previos al embarazo, de los trastornos hipertensivos propios del embarazo, particularmente la preeclampsia. También se debe tener en cuenta que la hipertensión puede estar presente antes del embarazo y, no obstante, ser diagnosticada por primera vez en el curso del mismo. Además, la hipertensión puede hacerse evidente durante el trabajo de parto o en el postparto.

            Se define la hipertensión como una tensión arterial igual o mayor a 140 mm Hg de sistólica y/o 90 mm Hg de diastólica, en dos tomas separadas por lo menos por 6 horas, en el transcurso de una semana.

            En el pasado se ha recomendado usar como criterio diagnóstico todo incremento de 30 mm Hg en la tensión arterial sistólica y/o 15 mm Hg en la diastólica, incluso si los valores absolutos están debajo de 140/90 mm Hg. Aunque para algunos este aumento es suficiente para diagnosticar hipertensión mientras que para otros no lo es, su presencia obliga a un seguimiento y un control mucho más estrictos  (Working Group 2000).

            El nivel promedio de la Tensión Arterial normal durante el embarazo es de 116 +/- 12 y 70 +/-7 (Sistólica y diastólica respectivamente) (Voto 1987, 1993).

          Una vez que se ha establecido el diagnóstico, referir a la paciente a centros con adecuada complejidad y capacidad resolutiva.

INDICACIONES DE ECOCARDIOGRAMA FETAL

INDICACIONES MATERNAS

• Antecedentes familiares: Cardiopatía congénita en familiares de primer grado.
• Enfermedad metabólica previa: DBT, fenilcetonuria
• Infección materna: Parvovirus B19, Rubeola, Coxsackie, CMV
• Exposición a teratògenos cardíacos: Retinoides, Fenitoìna, Carbamacepina, Carbonato de litio, Ac. Valproico
• Anticuerpos maternos: Anti- Ro, Anti- La

INDICACIONES FETALES

• Sospecha de cardiopatía fetal
• Cariotipo fetal anormal
• Malformación extra cardíaca mayor
• Translucencia nucal aumentada > percentil 99 entre las semanas 11 y 14 de gestación (> o = a 3 mm).
• Trastornos de la frecuencia o el ritmo cardíaco fetal: Bradicardia persistente, Taquicardia persistente, Ritmo irregular persistente
• Hidrops
• Hidrotórax
• Polihidramnios
• Retraso del crecimiento intrauterino
• Transfusión feto- fetal
• Fístulas aurículo- ventriculares.