LEUPROLIDE en pubertad precoz:  No está en PMO. No tiene recupero SUR. Médicamente corresponde para esta indicación. Adjunto procolo de manejo de PUBERTAD PRECOZ según normativa ministerial

Requiere autorización de la OOSS para  Extra cápita

USO DE ANALOGOS DE LA GONADOTROFINA: acetato de leuprolida; triptorelina y triptorelina pamoato. Resolución 3437/21: inclusión de la Pubertad Precoz Central en el PMO Con la publicación de la resolución 3437/21 en el Boletín Oficial del 6 de diciembre 2021, el Ministerio de Salud incluyó la cobertura del tratamiento de la Pubertad Precoz Central (PPC) dentro del PMO. A partir del 7 de diciembre 2021, las obras sociales y las empresas de medicina prepaga deberán proporcionar la cobertura del 100% de los análogos de la gonadotrofina, medicamentos destinados a tratar la pubertad precoz, en el marco del PMO. Se trata de aquellos productos basados en acetato de leuprolida; triptorelina y triptorelina pamoato. En la confección de la norma intervinieron integrantes del Programa de Enfermedades Poco Frecuentes, dependiente de la Dirección de Coberturas de Medicamentos Especiales y de Alto Precio, la Dirección Nacional de Medicamentos y Tecnología Sanitaria, la Subsecretaría de Medicamentos e Información Estratégica, así como la Secretaría de Acceso a la Salud del Ministerio de Salud. Pubertad La pubertad es la maduración progresiva de los caracteres sexuales secundarios que conlleva al logro de la capacidad reproductiva. El evento primario es la activación del eje hipotalámicohipófiso-gonadal, debido a la secreción pulsátil de la hormona liberadora de gonadotrofinas por parte del hipotálamo. Primer signo en la mujer Telarca y en el varón aumento del vol testicular por encima de 4 cc Pubertad Precoz Condición que lleva a los niños a adquirir en forma temprana caracteres sexuales secundarios, la pubertad precoz central conduce a problemas en la estatura, en el desarrollo de los huesos y en el de los dientes, además de consecuencias en el comportamiento social. Los signos y síntomas de la pubertad precoz comprenden el desarrollo de las siguientes características antes de los 8 años en las niñas y antes de los 9 en los niños: • Crecimiento de los senos y primer período menstrual en las niñas • Agrandamiento de los testículos y el pene, vello facial y aumento de la gravedad de la voz en los niños • Vello púbico o en las axilas • Crecimiento acelerado • Acné • Olor corporal de adulto Los casos de pubertad precoz aumentaron en todo el mundo a partir del inicio de la pandemia de COVID-19 por razones que no han sido comprobadas. Aun así, se considera una enfermedad poco frecuente. Estudios diagnósticos 1.Edad ósea: Rx de mano con foco en 4to metacarpeano. Es + si tiene EO de 2DS por encima de la Edad Cronológica (se usa para predecir pronostico de altura final-adulta) 2.Evaluación de caracteres sexuales-Tanner 3.TC y RM Diag. Dif. entre PPC idiopática y neurogénica. Justificación plena para realizar el estudio en todos los pacientes con pubertad precoz, independiente de su edad. Hamartoma (tumor mas frecuente relacionado con PP) 4.Niños: Ecografía testicular • < de 6 años: 1-2 cc • 6 -10 años: 3 cc • 12 años: 4 +- 2 cc • 14 años: 11 +- 2 cc • 16 años 15 +- 3 cc • 19-20 años 16 +- 3 cc Niñas: -Exploración gonadal a través de ecografía ginecológica suprapubica -Ecografía uterina: . Longitud del cuerpo uterino: > 3 cm en fase puberal . Relación cuerpo/cuello: en la pubertad pasa de 1:1 a 2:1 Signos que demuestran que las estructuras han estado sometidas al estímulo estrogénico • El largo uterino: mayor de 3- 3,5 cm • Morfología • Incremento de la relación cuerpo/cuello • Presencia de línea endometrial Ecografía ovárica: •Determinación del volumen y los cambios en el volumen Ovarios > a 2 cc sugieren que la pubertad se ha iniciado. •Morfología ovárica •Numero de folículos: + de 5 coincidiendo con cambios puberales (folículo dominante de 9 mm o más se ve en el 63% de las PP) Signos ecográficos sugestivos de PP: Quistes autónomos de mayor tamaño Asimetrías asociadas en el volumen ovárico Asociados a S. de Mc Cune Albright (sme caracterizado por la triada clínica de displasia fibrosa de los huesos (DF), manchas cutáneas café con leche y pubertad precoz (PP)) Resumen diagnóstico del PP Examen clínico: Mamas 2 antes de los 8 años Menarca antes de los 9 años Avance de EO > de 1 año con respecto a edad cronológica Diámetro longitudinal del útero > 3.5 cm Volumen ovárico >2.1 cm3 Respuesta puberal de LH y FSH al GnRH exógeno 100 ug/m2 iv Estudios funcionales: Curva de LHRH: 50 ug de LHRH si superficie corporal < de 1 m2 , 100 ug en mayores Comienzo puberal: LH> 15 uU/ml (RIA) ó > 6 uU/ml (IFMA) Relación LH/FSH: >1 (RIA) ó >0.35 (IFMA) Tratamiento El tratamiento adecuado para esta afección consiste en un tratamiento hormonal con el objeto de frenar el proceso de la pubertad hasta la edad apropiada. Los niños con pubertad precoz central, en edad más temprana y con una progresión rápida de la maduración, son los que más se benefician de la terapia porque tienen una fusión epifisaria prematura y una talla adulta reducida si no se tratan. Los análogos de la hormona liberadora de gonadotrofinas (aGnRH) son el tratamiento de elección en la pubertad precoz central (PPC) en niñas y en niños. Causan una inhibición del eje hipotálamohipófiso-gonadal, disminuyen la secreción de gonadotrofinas, estradiol y testosterona; como consecuencia, producen una regresión de los caracteres sexuales secundarios durante el tratamiento. En Argentina, los más utilizados son el acetato de triptorelina y el acetato de leuprolide en sus formas de depósito. Objetivo a corto plazo  Detener desarrollo puberal  Inhibir la menarca o ciclos menstruales  Desacelerar maduración ósea Objetivo a largo plazo  Mejorar talla adulta final Indicación Agonistas Agonistas o análogos análogos de GnRH, de deposito: . Triptorelin riptorelin 3,75mg o 11,25mg . Acetato de Leuprolide 7,5mg o 22,5mg . Histrelin: implantación anual Monitoreo: Cada 3 a 6 meses  Velocidad de crecimiento  Tamaño y trofismo mamario Cada 6 meses  Respuesta LH al aGnRH (menor de 4 uU/ml)  Ecografía ginecológica Cada 12 meses  Edad ósea Suspensión de tratamiento  Edad cronológica entre 9 a 10 años  Edad ósea 11 a 12 años x Reinicio desarrollo puberal entre 3 a 6meses y menarca 18 meses post suspensión TRATAMIENTO CON ANÁLOGOS DE GnRH EN ADOLESCENTES TRANSGÉNERO La identidad de género (IG) se define como la vivencia interna e individual del género tal como cada persona la siente, la cual puede corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento, en el que sobre la base de las características biológicas se asigna el sexo del recién nacido/a. La mayoría de las personas construyen su IG acorde a esta asignación y a su crianza. Aquellos niños, niñas y adolescentes que poseen una IG que no coincide con su sexo biológico pueden sentir disconformidad con el género asignado y reconocerse como personas transgénero, travestis o no binarias. Los y las adolescentes que deseen realizar una transición hacia el género autopercibido podrán solicitar la inhibición de la pubertad, acompañando la firma del consentimiento informado (Ley 26743 de Identidad de Género, sancionada en Argentina en el año 2012, art. 11). La resolución 3159/19 establece una cobertura del 100 % en insumos para hormonización, incluida la medicación utilizada para la inhibición del desarrollo puberal. se recomienda comenzar la supresión en etapas tempranas del desarrollo puberal, durante el estadio de Tanner II, a fin de evitar la aparición de cambios corporales irreversibles. Si el/la adolescente quisiera reanudar la progresión de su desarrollo puberal por acción de las hormonas gonadales endógenas, se deberá interrumpir el uso de los aGnRH en el momento en que lo solicite. Dado que la supresión que provocan es reversible, los cambios puberales progresarán a los pocos meses de la suspensión del tratamiento. OTRAS INDICACIONES Niños y niñas con talla baja de diferentes causas (deficiencia de hormona de crecimiento, talla baja idiopática, pequeños para edad gestacional [PEG]) entre otras. Los niños y niñas nacidos PEG merecen una mención especial, se sugiere el uso combinado de aGnRH + Hormona de crecimiento en los que inician la pubertad con baja talla. CANCER EN ADOLESCENTES Previo al inicio y durante la QMT para minimizar el riesgo de insuficiencia ovárica DISCAPACIDAD Se ha propuesto el uso de aGnRH en algunos pacientes, aunque hasta el momento NO hay evidencias suficientes que avalen su utilización RESUMEN A partir del 7 de diciembre 2021, las obras sociales y las empresas de medicina prepaga deberán proporcionar la cobertura del 100% de los análogos de la gonadotrofina, medicamentos destinados a tratar la pubertad precoz, en el marco del PMO. Se trata de aquellos productos basados en acetato de leuprolida; triptorelina y triptorelina pamoato. Indicaciones PPC y Baja Talla Trans Genero CANCER DISCAPACIDAD Niñas Antes de los 8 años SI ----- Sugerido Niños Antes de los 9 años SI ----- Sugerido Adolescente ------ ------- SI ----- *** Al 100% DIAGNOSTICO NIÑAS NIÑOS FISICO Mamas T2 antes de los 8 años Menarca antes de los 9 años Agrandamiento de los testículos y el pene, vello facial y aumento de la gravedad de la voz en los niños RADIOLOGICO EO > de 2 año E Cr EO> de 2 años E Cr Ecográfico Diámetro longitudinal del útero > 3.5 cm Volumen ovárico >2.1 cm3 Vol testicular 4 cc Estudio funcional LH> 15 uU/ml (RIA) ó > 6 uU/ml (IFMA) TRATAMIENTO • Agonistas Agonistas o análogos análogos de GnRH, de deposito: • Triptorelin riptorelin 3,75mg o 11,25mg y Leuprolide 7,5mg o 22,5mg • Histrelin: implantación anual Monitoreo: Cada 3 a 6 meses  Velocidad de crecimiento  Tamaño y trofismo mamario Cada 6 meses  Respuesta LH al aGnRH (menor de 4 uU/ml)  Ecografía ginecológica Cada 12 meses  Edad ósea Suspensión de tratamiento  Edad cronológica entre 9 a 10 años  Edad ósea 11 a 12 años x Reinicio desarrollo puberal entre 3 a 6meses y menarca 18 meses post suspensión Bibliografía Resolución 3437/21: inclusión de la Pubertad Precoz Central en el PMO Comité Nacional de Endocrinología. Tratamiento con análogos de la hormona liberadora de gonadotrofinas (aGnRH) en niñas, niños y adolescentes. Arch Argent Pediatr 2022;120(1):S1-S8.