Otro aporte invalorable de la Dra. Cal desde Alta Gracia

RESUMEN: 

El cáncer de cuello uterino es causado por la infección por el Virus del Papiloma Humano (VPH) en más del 99% de los casos. El VPH es muy común entre mujeres sexualmente activas y se transmite principalmente a través del contacto sexual. Existen más de 100 cepas de VPH, de las cuales 40 afectan el tracto genital femenino y masculino. De estas, 15 son consideradas de alto riesgo oncogénico, siendo las cepas 16 y 18 las más comunes y responsables de alrededor del 70% de todos los casos de cáncer de cuello uterino en el mundo. La mayoría de las infecciones por VPH son autolimitadas y transitorias, aunque algunas pueden ser persistentes y llevar a lesiones de alto grado que pueden progresar a carcinoma invasor. El cáncer de cuello uterino tiene un tiempo de evolución de entre 10 y 20 años, lo que lo hace relativamente fácil de prevenir mediante el tamizaje. En Argentina, se diagnostican alrededor de 4000 casos nuevos de cáncer de cuello uterino cada año y aproximadamente 1800 mujeres mueren debido a esta enfermedad, siendo el 82% de las muertes en mujeres mayores de 40 años. Un programa de prevención de cáncer de cuello uterino debe ser accesible, equipado, respetar la privacidad y brindar un buen trato a las pacientes, y debe contar con el personal capacitado y comprometido necesario para su implementación y éxito. Además, es importante promover la participación de la comunidad y garantizar la disponibilidad de los medicamentos y tratamientos necesarios. Los objetivos y metas del programa de prevención de cáncer de cuello uterino son lograr una cobertura del 60% de al menos una citología en la población objetivo para 2023, garantizar la capacitación teórica y práctica del personal involucrado, incorporar controles de calidad externos e internos, y asegurar que el 100% de las mujeres con lesiones de alto grado reciban tratamiento efectivo en el segundo/tercer nivel de atención dentro de los 6 meses del diagnóstico. El objetivo general del programa es reducir la incidencia y mortalidad del cáncer de cuello uterino. La toma del PAP (prueba de citología cervical) puede realizarse en cualquier centro de salud con los insumos necesarios y personal capacitado. Se debe asegurar la intimidad, confianza y respeto de la paciente y cuidar la muestra para su correcto traslado al laboratorio. La inspección visual posterior con ácido acético o solución de Lugol puede ser utilizada como prueba adicional, pero son menos específicas que la citología. El tratamiento de las lesiones precancerosas incluye la excisión con LEEP (electrocirugía de alta frecuencia) o con crioterapia (congelación), y el tratamiento del cáncer incluye la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. La vacuna contra el VPH es efectiva en la prevención de la infección por cepas de alto riesgo y su uso debe ser promovido.

TEXTO COMPLETO

PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE CA GINECOLÓGICO- TRACTO GENITAL INFERIOR- PAP.

CA DE CUELLO UTERINO- TRACTO GENITAL INFERIOR

EPIDEMIOLOGÍA E HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION POR HPV Y CA DE CUELLO UTERINO

            Diferentes estudios han comprobado que la infección por el Virus Papiloma Humano (VPH) es causa necesaria del cáncer cérvico-uterino. Se ha demostrado una asociación de más del 99% entre el VPH y el cáncer de cuello de útero. La infección por HPV es muy común entre las mujeres sexualmente activas y su principal vía de contagio es la sexual.

Se han identificado hasta la actualidad, mas de 100 cepas del HPV, de las cuales 40 afectan el tracto anogenital femenino y masculino, y de éstas, 15 son consideradas de alto riesgo oncogénico. Entre ellos, las cepas 16 y 18 son las más comunes, causantes de aproximadamente 70% de todos los casos de CA de cuello uterino en todo el mundo, seguidos por las 31 y 45.

La infección por HPV es muy frecuente en la población joven sexualmente activa, y la mayoría resulta en infecciones autolimitadas y transitorias, aun en infecciones por cepas oncopatogènicas. . Es bastante frecuente que el VPH provoque displasias de bajo grado tras meses o años de ocurrida la infección. La mayoría de las lesiones de bajo grado experimentan una regresión o no progresan, especialmente en las mujeres más jóvenes portadoras de infecciones transitorias. Esto sucede cuando los mecanismos de defensa del organismo erradican el virus. Se estima que el 5% de las mujeres infectadas con VPH de alto riesgo contraen infecciones persistentes. Las lesiones de alto grado, son menos comunes y pueden surgir tanto por una progresión de las displasias de bajo grado, o directamente de la infección persistente por VPH. Algunas de estas lesiones de alto grado progresan a carcinoma invasor, y otras pueden experimentar una regresiòn, especialmente si se trata de mujeres jóvenes.

El tiempo de evolución de una displasia hacia un carcinoma de cuello uterino es de entre 10 y 20 años, lo que hace que el cáncer cérvico-uterino sea una enfermedad relativamente fácil de prevenir, y es la razón fundamental del tamizaje.

En Argentina se diagnostican cada año alrededor de 4000 casos nuevos de CA de cuello uterino y mueren aproximadamente 1800 mujeres. El 82% de las muertes ocurren en mujeres mayores de 40 años.

CONDICIONES PARA LA CORRECTA IMPLEMENTACIÒN DE UN PROGRAMA DE PREVENCIÒN DE CA CERVICOUTERINO

            Un programa de prevención de cáncer de cuello de útero es un sistema integrado en el cuál las mujeres son invitadas, tamizadas, reciben y entienden los resultados, son derivadas para tratamiento si es necesario, y vuelven para repetir el tamizaje tal cual está indicado en las pautas programáticas. Esto implica que todo el equipo involucrado en el programa debe conocer, entender y dar el mismo mensaje a las pacientes, que los servicios sean accesibles, estén equipados, garanticen la privacidad y el buen trato, y sean culturalmente adecuados. Asimismo, los mecanismos de transporte y comunicación con las instituciones para la lectura de resultados y tratamiento deben ser funcionales. El objetivo final del programa de prevención es la reducción de la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello de útero. Para ello, un programa debe cumplir con tres condiciones básicas: a) la alta cobertura de la población objetivo, b) el tamizaje con un test de buena calidad, y c) el adecuado tratamiento y seguimiento de las mujeres con lesiones pre-cancerosas y cáncer.

QUÈ ES UN TAMIZAJE O SCREENING?

            El TAMIZAJE  o SCREENING es un método de prevención que consiste en el testeo de una población determinada asintomática, a fin de detectar lesiones pre cancerosas que si no se tratan oportuna y adecuadamente, pueden transformarse en cáncer. Mediante éste método, se BARRE o TAMIZA  a una población objetivo en forma periódica.  No es un testeo para detectar cáncer. En éste caso, el PAP es el método de tamizaje disponible en nuestro medio, que mediante la extracción de células del cuello uterino, permite detectar anomalías mediante su evaluación en un laboratorio de anatomía patológica- citología.

POBLACIÓN OBJETIVO Y FRECUENCIA DE TAMIZAJE

            La evidencia científica indica que el cáncer cervicouterino se desarrolla con mayor frecuencia en las mujeres a partir de los 40 años, llegando a un pico alrededor de los 50 años. La incidencia de cáncer invasor de cuello uterino es muy baja en las mujeres menores de 25 años.

            Existe suficiente evidencia científica de que el tamizaje de las lesiones precursoras del cáncer cervical entre los 35 y 64 años mediante la citología convencional en un programa de alta calidad reduce la incidencia del cáncer cervical en un 80% o más. En las mujeres menores de 35 años el tamizaje tiene menor impacto. Un concepto fundamental para la determinación de la edad de la población objetivo es que  el tamizaje deberá concentrarse en las mujeres entre 30 y 40 años; las mujeres menores de 30 y mayores de 40 años deberían tamizarse según criterio mèdico.

            La recomendación de la IARC (Agencia internacional de investigaciones contra el cáncer) es no tamizar a las mujeres de menos de 25 años, ya que se considera que el tamizaje de mujeres de ese rango de edad provee a la población general un beneficio extra marginal, debido a la baja frecuencia de cáncer cervical en mujeres jóvenes, mientras que los costos pueden ser substanciales debido a la alta prevalencia de lesiones preclínicas, la mayoría de las cuáles no van a progresar en los años siguientes a la detección, y muchas de las cuáles van a involucionar espontáneamente.

            En relación a lo anterior, debe considerarse que si en la Argentina, según datos de la Encuesta Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (ENSSyR) realizada en 2013, la edad promedio de iniciación sexual se ubica a nivel país a los 15,5 años para aquellos que en el momento de la encuesta tenían entre 14 y 19 años (Ministerio de Salud, 2015), por lo que sería adecuado iniciar el tamizaje a los 25 años. Queda a criterio mèdico el iniciar el tamizaje antes de esa edad ante situaciones particulares de inicio sexual mas temprano y ante factores de riesgo detectados.

La frecuencia de realización del tamizaje depende de cuestiones ligadas a la efectividad comparativa de cada intervalo de frecuencia y a los recursos disponibles. Un estudio colaborativo llevado a cabo por la IARC en ocho países mostró que poco se gana en eficiencia con el tamizaje anual comparado con el tamizaje cada dos o tres años. La frecuencia recomendada por el Programa Nacional es la realización de un Pap cada 3 años luego de dos Paps anuales consecutivos negativos. (1-1-3)

Se considera que la alta cobertura de las mujeres con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad es el principal mecanismo para aumentar el impacto cuantitativo del tamizaje, y una estrategia más costo-efectiva que el aumento de la frecuencia.

OBJETIVOS  Y METAS DEL PROGRAMA

            Siguiendo los lineamientos del Programa nacional, a nivel local las metas propuestas son:

• De cobertura: Lograr un 60% de cobertura de al menos una citología en la población objetivo para el año 2023.
• De calidad de la toma: Garantizar la capacitación teórico y práctica de todos los efectores involucrados en el transcurso de un año.
• Meta de calidad de la lectura: Incorporar controles de calidad externos e internos
• Meta de seguimiento: Lograr que el 100% de las mujeres con lesiones de alto grado hayan recibido tratamiento efectivo en el segundo/tercer nivel de atención dentro de los 6 meses del diagnóstico.

            El objetivo general del programa a nivel local tanto como a nivel nacional, es la reducción de la INCIDENCIA y MORTALIDAD del CA cervicouterino.

LA TOMA DEL PAP

            La toma de PAP puede realizarse en cualquier centro de salud que cuente con los insumos básicos para la toma de las muestras, lo que favorecerá la amplia cobertura de la población.

            El personal debe estar lo suficientemente entrenado para tal fin.

            Es importante que se asegure la intimidad, la confianza y el respeto a fin de minimizar el miedo y el pudor que genera la exposición a ésta práctica.

            La técnica de extracción de la muestra para PAP se realizarà con espátula para la obtención de células exocervicales y con cepillo para células endocervicales. Las mismas se extenderán en un portaobjetos correctamente identificado y se colocaràn inmediatamente en un frasco con alcohol para su fijación.

            Se debe asegurar el cuidado de la muestra para que se asegure un correcto y oportuno traslado para su análisis en laboratorio.

            Se podrá realizar una inspección visual posterior a la toma de muestra, con àcido acètico (IVA) y lugol (IVL). En la IVA, se observa el cuello de útero con un espéculo luego de pasarle un algodón embebido con ácido acético diluido al 3-5%. Las lesiones precancerosas reaccionan con el ácido acético y se vuelven blancas. Estas zonas blancas son leídas por personal capacitado que categoriza la lesión como positiva o negativa. La IVL es similar a la IVA, sólo que en este caso el cuello de útero se embebe con Solución de Lugol. Las células normales absorben la solución y se tiñen de un color marrón oscuro, mientras que las lesiones precancerosas aparecen amarillas. En ambos tests, existe sospecha de cáncer si se observa una execrencia o lesión ulcerosa o en coliflor, visible clínicamente. Debido a la naturaleza subjetiva de la evaluación visual, es importante utilizar definiciones estandarizadas para los tests positivos y negativos, y asegurar el control de calidad y la capacitación sostenida. Tienen la ventaja de ser mas sensibles que la citología, pero menos especìficas. La utilización de las técnicas de inspección directa mas la citología tuvieron entre un 25% a 35%  de reducción e incidencia de la enfermedad. Las mismas tienen la ventaja de estar disponibles de inmediato, lo que permite proceder a la derivación o tratamiento sin demoras, sobre todo útil en zonas donde un porcentaje alto de mujeres no regresan al sistema de salud para su seguimiento.

            En ningún caso, la toma de PAP deberá ser un requisito para recibir un método anticonceptivo.

            En relación a la lectura de la citología, se recomienda seguir mecanismos de control de calidad externos e internos, éstos últimos  de acuerdo a tres metodologías:

Método basado en el re-screening de los extendidos

Método basado en indicadores de monitoreo

Método basado en la correlación cito-histológica

            El tiempo desde que se recepciona la muestra hasta que el resultado del Pap es entregado a la mujer no debe superar las 4 semanas.

ENTREGA DE LOS RESULTADOS. SEGUIMIENTO DE LAS PACIENTES

            Se recomienda que todas las mujeres reciban el resultado de sus PAP, ya sean positivos o negativos en un plazo no mayor a 4 semanas desde que se tomó la muestra. Este es un derecho fundamental de todas las pacientes.

            Para tal fin es recomendable llevar adelante estrategias para la localización de las mujeres, tales como: Llevar un registro con domicilio y teléfono de las pacientes, recalcar la importancia de regresar a buscar el resultado, llevar un registro diferencial para resultados anormales a fin de comunicarlos a la brevedad posible, etc.

            Se recomienda, según los lineamientos de la OMS, el siguiente protocolo para el seguimiento de las pacientes según el resultado del PAP:

Resultado de la citología

Acción a realizar

INSATISFACTORIO

Repetir la citología lo antes posible

NEGATIVO

Proceder según normas (1-1-3)

ASCUS

Repetir en 6 meses a un año máximo

L-SIL-displasia leve- CIN 1

Repetir en 6 meses con seguimiento activo

H-SIL- displasia moderada-severa-CIN 2-3

Derivar para colposcopia y eventual biopsia y tratamiento

CELULAS MALIGNAS- CANCER CERVICAL

Derivar a segundo nivel con prioridad

Debe asegurarse el cumplimiento de la derivación  de las mujeres con lesiones que requieren tratamiento mediante un sistema seguro de referencia y coordinación con el segundo nivel de atención, y de aquellas que requieren colposcopia dentro del primer nivel con prioridad.  

A fin de optimizar y organizar los recursos humanos, materiales y de tiempo que se disponen, se recomienda screening con PAP a la población objetivo y realizar COLPOSCOPÌA solo a quienes lo tienen indicado según el protocolo citado.

RECOMENDACIONES PARA AUMENTAR LA COBERTURA

            Se debe evitar realizar el tamizaje de manera sólo oportunìstica, ya que siendo así el PAP se concentra en mujeres jóvenes que concurren espontáneamente a realizar otras consultas ginecológicas o en relación a su salud reproductiva. Esto significa que se deberá desarrollar un sistema de búsqueda activa de mujeres que corresponden a la población objetivo a fin de lograr que el tamizaje cumpla con su función.

            El programa nacional recomienda la estrategia “Un momento para hablar del PAP”. La misma está pensada para que cualquier personal del equipo de salud, independientemente de su especialidad o función, pueda ser facilitador activo en la prevención del cáncer cervicouterino mediante la promoción del Pap entre aquellas mujeres de más edad que ya no tienen contacto con los servicios de maternidad o salud reproductiva, pero que sí tienen contacto con los establecimientos de salud para tratarse por otros problemas o para acompañar a la consulta a otros miembros de la familia. En un tiempo acotado, transmitiendo ideas sencillas, cualquier personal que trabaja en un establecimiento de salud puede facilitar el acceso al Pap, estableciendo las derivaciones con los consultorios de ginecología o de toma de Pap.

TEST DE HPV

El test de VPH es una tecnología de biología molecular que detecta la presencia de ADN de 13 tipos de VPH de alto riesgo oncogénico (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, y 68) en las células del cuello del útero. Su efectividad para reducir la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello de útero ha sido comprobada científicamente, al igual que su sensibilidad de alrededor del 90%, superior a la del PAP.  El test se ofrece a mujeres de 30 años y más. No se recomienda tamizar a mujeres menores de esa edad, porque si bien la infección por VPH es muy común en este grupo, en su mayoría son infecciones de tipo transitorio que podrán remitirse por sí solas como se dijo antes. La toma de la muestra del test de VPH es similar a la del PAP, no produce dolor y es muy sencilla. Se usa un colector con un cepillo diseñado para ese fin.

En cuanto a los resultados del test de HPV, un resultado negativo significa que no se ha identificado ADN de VPH de alto riesgo. Se recomienda volver a realizar el test a los 3 años. La posibilidad de espaciar el intervalo de tamizaje está dada por el alto valor predictivo negativo de la prueba, que permite confiar en que un resultado negativo significa con un alto margen de seguridad, que la mujer no desarrollará en los próximos años 5-7 años CIN 2/3.Un resultado positivo, indica la presencia de VPH de alto riesgo oncogénico en la mujer. Frente a un resultado positivo de VPH, se utilizará la citología como método de “triage”, es decir, para identificar aquellas mujeres con lesiones que necesitan ser diagnosticadas y tratadas. Si la citología es normal, se recomienda repetir la prueba del VPH a los 12 meses. Si la citología es anormal, se deberán realizar estudios diagnósticos y eventual tratamiento.

En la actualidad no disponemos en nuestro medio de dicho test.

VACUNA CONTRA HPV                                                                                                    

La incorporación en el año 2011 de la vacuna contra el VPH (Virus de Papiloma Humano) en el calendario oficial de vacunación constituye una oportunidad para el desarrollo de una estrategia integral de prevención, enfocada en la vacunación para las niñas (y posteriormente a  niños) de 11 años, y en el tamizaje por medio del PAP para las mujeres a partir de los 25 años. La vacuna es gratuita y obligatoria. Segura y eficaz, protege contra la mayoría de los tipos circulantes de VPH que producen cáncer cervicouterino.

INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS:

Planilla individual: La planilla de recolección de datos fue corregida y actualizada (ver anexo)

Planilla mensual : Todos los CAPS en los que se realice la pràctica de PAP deberán tener una planilla de recolección de datos a fin de generar estadísticas propias con respecto a los siguientes puntos que se detallan a continuaciòn

ESTADÌSTICAS ANUALES

• Total de pràcticas anuales
• Grupos de edad
• Paridad
• Pràctica anticonceptiva
• Embarazadas
• Resultados: Insatisfactorio-Satisfactorio: Negativo- Anormalidad en cel epiteliales: Escamosas(ASCUS, Displasia, CA in situ, CA invasor) Glandulares (Atipìas, Adenocarcinoma)- Otro.