RESUMEN

El Programa es una guía para la atención de la salud sexual y reproductiva y la anticoncepción en particular en Argentina. Se basa en la consejería o asesoría, que es la única recomendación tipo A previo al inicio de cualquier práctica anticonceptiva. La consejería consiste en la construcción de un vínculo de confianza entre el agente de salud y el paciente, y su objetivo es brindar información de calidad, orientar y acompañar a las personas en la toma de decisiones sobre su salud sexual y reproductiva, promoviendo su autonomía. Se debe implementar de forma no indicativa y en un ambiente de privacidad y confidencialidad. La información que se brinda en la consejería incluye temas como métodos anticonceptivos, sexualidad, prevención de infecciones de transmisión sexual, abuso y violencia sexual, y acceso a derechos sexuales y reproductivos. La consejería debe tener en cuenta la perspectiva de derechos y el enfoque de género. Las estrategias para el cumplimiento de objetivos pueden ser de diferentes tipos, aunque se recomienda realizar la consejería en cualquier contacto con el centro de salud y brindar tiempo suficiente para la construcción de un vínculo de confianza. Los profesionales de la salud deben recibir capacitación en consejería y tener en cuenta las diferencias culturales y de género de las personas.

TEXTO COMPLETO

PROGRAMA DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

LINEAMIENTOS DE ACCIÒN

INTRODUCCION

                        El Programa de SS y R elaborado por el Comité de Capacitación, Docencia e Investigación de esta Secretaría de Salud, surge a partir de la necesidad de normatizar las prácticas en relación a la salud sexual y, en particular, en relación a la anticoncepción, sus métodos, la oportunidad, la garantía del acceso, la elegibilidad y la decisión informada todos éstos adaptados a la realidad local.

                        Dicha unificación de lo anteriormente citado permitirá trabajar dentro de un marco de normas basadas en la mejor evidencia científica disponible a fin de aunar criterios y lograr los mejores resultados en la salud reproductiva de la población que asistimos.

                        Este conjunto de normas y prácticas, basadas en la mejor evidencia científica disponible fueron revisadas y actualizadas por los representantes de todas las áreas reunidos en el comité de capacitación, docencia e investigación, y servirá como una guía para el trabajo del equipo de salud en los centros periféricos, la cual tiene carácter mandatorio y forma parte de la política de estado de ésta Municipalidad.

FUNDAMENTACION

                        La Ciudad de Alta Gracia fue pionera en el desarrollo de leyes que favorecieran la salud sexual y reproductiva, poniendo foco en las poblaciones más vulnerables, sancionando en el año 1998 la ordenanza de procreación responsable  que garantizaba el acceso a información y a insumos anticonceptivos a aquellas personas asistidas en los centros de salud municipales. Dicha ordenanza se basaba en la ley provincial 8535 que crea el programa de salud sexual y procreación responsable. Luego, en el año 2002, se sanciona la ley nacional 25673 la cual en su reglamentación, además de garantizar los insumos, la consejería, la capacitación, la prevención de ETS para toda la población sin discriminación alguna,  se refiere al derecho de los jóvenes a partir de los 14 años de recibir asesoría e información privada y confidencial en temas referidos a su salud sexual. Esto último permite a los jóvenes menores de edad mejorar la accesibilidad a los servicios de salud y a información veraz y confidencial. Además incluye a la ligadura tubaria y a la vasectomía como métodos anticonceptivos.

                        Es destacable la importancia del primer nivel de atención en el cuidado de la salud sexual y reproductiva de las personas, ya que tiene la importante misión de garantizar el acceso a la información, a la consejería  e insumos básicos del programa.

                      Los derechos sexuales y reproductivos son reconocidos como derechos humanos básicos y, por lo tanto, inalienables, integrales e indivisibles. Son inherentes a mujeres y hombres sin distinción de edad, clase, etnia, nacionalidad, orientación sexual o religión. Son derechos tan importantes como el derecho a la vida, a la salud, a la calidad de vida y a la libertad, con los cuales están directamente relacionados.[1]

OBJETIVOS

                        Serán objetivos de este programa:

• Capacitar agentes de salud para informar, educar y asesorar en temas de salud sexual y procreación responsable.
• Propiciar la existencia de profesionales capacitados en reproducción y sexualidad en todos los dispensarios de Alta Gracia.
• Alcanzar para la población el nivel más elevado de salud sexual y procreación responsable con el fin de que pueda adoptar  decisiones libres de discriminación, coacciones o violencia;
• Contribuir a la prevención y  detección precoz de enfermedades de transmisión sexual, de VIH/sida y patologías genital y mamarias;
• Disminuir la morbimortalidad materno-infantil;
• Promocionar la planificación familiar y la prevención de embarazos no deseados;
• Implementar espacios amigables para adolescentes, que promuevan la salud sexual y reproductiva de los mismos;
• Garantizar a toda la población el acceso a la información, orientación, métodos anticonceptivos y prestaciones de servicios referidos a la salud sexual y procreación responsable ya sea en el ámbito de los centros de salud y  a través de diferentes vías o medios de comunicación.
• Potenciar la participación femenina en la toma de decisiones relativas a su salud sexual y procreación responsable.
• Coordinar acciones con los diferentes organismos o instituciones que por su naturaleza o fines, puedan contribuir a la consecución de estos objetivos.

NORMATIZACION

                        El Programa se basa en una práctica fundamental que deberá ser condición obligatoria en cada consulta por temas referidos a la salud sexual y reproductiva y anticoncepción en particular, que es la CONSEJERÌA O ASESORÌA. La misma es la UNICA recomendación tipo A previo al inicio de CUALQUIER práctica anticonceptiva, lo que significa que no debe negarse la prescripción de alguna practica anticonceptiva basados por ejemplo en la falta de controles ginecológicos actualizados.

                      La consejería es una estrategia de trabajo en salud que se basa en la comunicación.  Consiste en la construcción de un vínculo de confianza entre agente de salud y el paciente.  Su objetivo es brindar información de calidad, orientar y acompañar a las personas en la toma de decisiones sobre su salud sexual y reproductiva, promoviendo su autonomía y sin abrir juicios de valor.  Apunta a proveer un método anticonceptivo sin demoras ni dilaciones cuando el paciente lo requiera y forma parte de la atención integral en salud. Muchas veces, es la única oportunidad que tienen las personas de plantear a un equipo de  salud cuestiones vinculadas a su sexualidad, entendiendo esto como consultas no solo por anticoncepción, sino otros temas no relacionados con la misma.

                        Se implementa con una modalidad de trabajo no indicativa, a través de la construcción de un vínculo de confianza y de comunicación que facilite la circulación de información entre el equipo de salud y l@s pacientes, en un ambiente de privacidad y con garantía de confidencialidad.

                     La información que se incluye en los espacios de consejería refiere, entre otros temas, a:

• Métodos anticonceptivos (MAC).
• Sexualidad (disfrute de las relaciones, incomodidades, etc.)
• Prácticas de cuidado y prevención de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), incluido el VIH/Sida.
• Detección, asistencia y acompañamiento en situaciones de abuso y violencia sexual.
• Acceso efectivo a los derechos sexuales y reproductivos.

               La información sobre salud sexual y reproductiva que se brinda en la consejería debe ser actualizada, validada científicamente, expresada de forma clara y en términos adecuados.

                        Para que la consejería tenga en cuenta la realidad de las personas como sujetos con derechos e insertos en un contexto cultural y social, el dispositivo debe orientarse por dos principios:

• Perspectiva de derechos (sexuales y reproductivos)

 • Enfoque de género

                        Las estrategias o conjunto de acciones a desarrollar para el cumplimiento de objetivos pueden ser de diferentes tipos (consultorios, talleres interdisciplinarios, en el centro de salud, en las escuelas,  etc.) aunque nosotros recomendamos no perder la oportunidad de realizar la consejería con los pacientes en cualquier contacto con el centro de salud por otros temas, siempre teniendo en cuenta el respeto a la privacidad y confidencialidad aunque el paciente sea menor de edad, y brindando tiempo de escucha activa suficiente para la construcción de un vínculo de confianza que permita el abordaje de una amplia variedad de temas, evitando los juicios de valor y las prescripciones inamovibles y rígidas. Cabe aclarar en éste punto que no es objetivo del  presente programa  bajo ningún concepto disminuir las tasas de natalidad ni el porcentaje de embarazos en todas las edades, sino que el mismo se basa en lograr que toda la población tome decisiones libres en cuanto a su salud sexual y reproductiva con la mejor calidad de atención posible.

                        Como normas generales a tener en cuenta ante la prescripción de cualquier práctica anticonceptiva (PAC)  deben tenerse en cuenta las siguientes recomendaciones:

• Ningún método anticonceptivo puede considerarse mejor que otro per se.
• Ningún método es 100% seguro.
• Cada PAC tiene su modo de uso, características particulares, ventajas y desventajas.
• Considerar la situación singular de cada persona y buscar junto a ella el método más adecuado según sus preferencias, costumbres y estado de salud.
• Siempre se debe recomendar el uso del preservativo, aunque la paciente se encuentre utilizando otra PAC (doble método)
• Las y los adolescentes deben tener acceso a la variedad de opciones disponibles en PAC. La edad no constituye una razón médica para dejar de entregar los diferentes métodos  anticonceptivos.
• La atención integral de la salud es muy importante en la adolescencia. La consejería debe incluir la prevención de embarazos e ITS y la detección de conductas de riesgo.
• En la peri menopausia, las mujeres sexualmente activas que no desean embarazos necesitan un método anticonceptivo hasta que la menopausia sea confirmada.
• Algunos MAC presentan ciertos riesgos y beneficios no anticonceptivos en la peri menopausia.

PRACTICAS PREVIAS AL USO DE MAC

                 En el inicio y seguimiento del uso de métodos anticonceptivos habitualmente se realizan algunas prácticas médicas que, si bien han sido naturalizadas por el uso, muchas no son necesarias según los avances en investigación clínica. En caso de que la persona presente alguna afección médica o se encuentre en otra situación especial, los Criterios Médicos de Elegibilidad[2] son una herramienta fundamental para orientar la toma de decisiones respecto a la seguridad de los distintos métodos  como se verá mas adelante.

                   Se recomienda cotejar las prácticas habituales con las últimas recomendaciones científicas a fin de adaptar los procedimientos, para no generar barreras en el acceso a los métodos y recordando que en el año 2009, con la sanción de la Ley Nacional 26.485 se estableció que obstaculizar el acceso a los métodos anticonceptivos es una forma de violencia contra la libertad reproductiva y su negativa conlleva responsabilidad profesional y para la institución.

                   Existen tres categorías o niveles de recomendación en las cuales se organizan las prácticas para el uso seguro de los MAC. Conocer estas categorías es necesario para identificar qué prácticas son recomendadas o innecesarias al evaluar la elegibilidad de cada método anticonceptivo:

• Categoría A: esencial y obligatoria en todas las circunstancias para un uso seguro y efectivo.

• Categoría B: contribuye sustancialmente para un uso seguro y efectivo, pero su implementación puede ser considerada según el contexto. Se debe realizar una valoración costo-beneficio.

• Categoría C: puede ser apropiado como prevención del cuidado de la salud pero no contribuye sustancialmente para el uso seguro y efectivo del método.

                        El siguiente cuadro muestra las prácticas recomendadas para cada método anticonceptivo previo a su indicación

CUADRO 1: Prácticas y nivel de recomendación para el uso de MAC

Método anticonceptivo

ACO combinados

ACO de progestágeno solo

DIU

Barrera

Examen ginecológico

C

C

A

C/A

Examen mamario

C

C

C

C

Citología cervical - Colposcopía

C

C

C

C

Laboratorio de rutina

C

C

C

C

Pesquisa de ITS

C

C

B[3]

C

Tensión arterial

A/B[4]

C

C

C

Consejería

A

A

A

A

CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD (OMS)

                       Se trata de recomendaciones, no de normas estrictas, que sirven de base para tomar decisiones  sobre diversos anticonceptivos según las condiciones médicas de cada usuaria/o.  Las condiciones que afectan la elegibilidad para el uso de cada método anticonceptivo se  clasifican en categorías. Para evaluar la situación de una persona respecto de estas categorías, es esencial realizar una atenta y cuidadosa historia clínica.

                      Para establecer los Criterios médicos de elegibilidad, la Organización Mundial de la Salud hace las siguientes evaluaciones:

• Considera la inclusión de las condiciones de salud relevantes.
• Evalúa las condiciones basadas en  evidencia científica.
• Incluye  las  etapas de la vida que pueden afectar la elección del anticonceptivo.
• Incluye los aspectos relacionados con los  servicios necesarios para la atención en relación al uso del método.

                    Las condiciones que afectan la elegibilidad para el uso de cada método anticonceptivo se ordenaron en una clasificación de cuatro categorías, según se detalla en el Cuadro 2.

CUADRO 2: Categorías según las condiciones que presenta la persona.

Categorías

Condiciones

1

Una condición para la que no hay restricción en cuanto al uso del método anticonceptivo.

2

Una condición en donde las ventajas del uso del método generalmente superan los riesgos teóricos o probados.

3

Una condición donde los riesgos teóricos o probados generalmente superan las ventajas del uso del método.

4

Una condición que representa un riesgo de salud inadmisible si se utiliza el método anticonceptivo.

                        En el anexo del presente programa se encuentra un cuadro con los criterios médicos de elegibilidad para el inicio y seguimiento de cada MAC y el disco de la OMS, el cual está diseñado especialmente a fin de ayudar a la práctica médica en el consultorio.

METODOS ANTICONCEPTIVOS. GENERALIDADES

METODOS DE BARRERA

• Impiden el acceso de los espermatozoides al útero.
• Para una buena eficacia anticonceptiva requieren un uso correcto en cada acto sexual.
• Necesitan alta motivación para su uso.
• Prácticamente no tienen contraindicaciones.
• Algunos son muy efectivos en la prevención del VIH e infecciones de transmisión sexual
• No necesita de prescripción médica.
• SIEMPRE debe ser indicado como doble método a fin de prevenir ETS.
• No se requiere consentimiento de los padres o tutores para la provisión de preservativos a menores de edad.

METODOS HORMONALES COMBINADOS

• Están compuestos por derivados de las hormonas femeninas: estrógeno y progesterona.
• Son altamente eficaces en la prevención de un embarazo.
• Son reversibles, es decir, se recupera la fertilidad en forma inmediata cuando se suspenden.
• La OMS recomienda realizar una historia clínica y tomar la tensión arterial antes de iniciar su         uso.
• No es necesario ningún estudio adicional de rutina.
• No protegen contra el VIH/Sida y otras Infecciones de Transmisión Sexual (ITS).

                Estos pueden ser, según su vía de administración: orales, inyectables mensuales, parches transdèrmicos y anillos vaginales. Dada su importancia por cantidad de usuarias y porque son los de administración habitual, nos referiremos a los anticonceptivos combinados orales y a los inyectables mensuales.

ACO ORALES:

• Método anticonceptivo hormonal por vía oral, de toma diaria, altamente eficaz.
• La efectividad aumenta con la toma correcta de las pastillas.
• Es habitual que al comienzo se observen irregularidades en el sangrado pero no son perjudiciales.
• Las presentaciones de ACO disponibles actualmente usan derivados del estrógeno y progesterona a bajas dosis
• El mecanismo de acción es la inhibición de la ovulación
• Como regla general, cualquier mujer joven, sana y no fumadora puede tomar anticonceptivos orales combinados.
• La Organización Mundial de la Salud (OMS) sólo recomienda realizar una historia clínica y control de tensión arterial para suministrar ACO.
• Es importante recordar los criterios de elegibilidad que figuran en el anexo.
• Las consultas por anticoncepción son un buen momento para asesorar y facilitar el acceso a la realización del PAP. Puede ser una oportunidad de acompañar la construcción de autonomía en la usuaria en relación a cuidados, sin asociar coercitivamente la toma de PAP a la entrega del método.

INYECTABLES:

• Se aplican de forma intramuscular profunda una vez al mes. Para evitar confusiones, se puede recomendar colocarlos cada 28 días, al hacer lo cual se colocará cada 4 semanas exactamente.
• La aplicación puede retrasarse o adelantarse hasta 3 días, aunque conviene realizarla siempre en la misma fecha.
•  Alta eficacia anticonceptiva.
•  Pueden producir cambios en el patrón de las menstruaciones: Al inicio del método: menstruaciones irregulares o    prolongadas. Con la continuación del método: disminución o ausencia del sangrado menstrual.
• En la actualidad se utilizan aquellos compuestos por estrógenos de acción corta y gestagenos de acción prolongada.
• Igual que con los ACO, se recomienda observar los criterios de elegibilidad y aprovechar la consulta para recomendar la realización del PAP.

ANTICONCEPTIVOS DE PROGESTÀGENOS SOLO

• Pueden utilizarse durante la lactancia exclusiva.
•  No afectan el volumen de la leche materna ni su composición.
• No tienen ningún efecto sobre el bebé.
•  Pueden ser usados por aquellas mujeres que tienen contraindicación de recibir estrógenos.
•  Es frecuente observar cambios en sangrado, pero no tienen implicancia clínica.
•  Si una mujer embarazada los toma, no afectan el curso del embarazo ya existente.
• Poseen varias formas de administración (vía oral, inyectables, implantes subdermicos).
• Se clasifican en anovulatorios y no anovulatorios.

NO ANOVULATORIOS (mini píldora)

• La Mini píldora junto con la lactancia exclusiva brindan una anticoncepción altamente segura.
• No afecta el volumen de la leche materna ni su composición.
• No tiene ningún efecto sobre el bebé.
• Durante la toma, en general la mujer no menstrúa.
• Cuando el bebé incorpora otros alimentos por fuera de leche materna, incluido el biberón de leche de vaca, o cuando cumple los 6 meses (lo que ocurra primero), la efectividad anticonceptiva disminuye y se debe cambiar de método a alguno que ofrezca mayor seguridad.
•  El modo de administración es a través de comprimidos de toma diaria a la misma hora sin descanso entre cada envase o blíster.
• Todos los comprimidos contienen hormonas.
• Se considera que la impenetrabilidad del moco se pierde aproximadamente 27 horas después de la toma, por lo tanto si la pastilla se toma tres horas más tarde del horario establecido su eficacia puede disminuir.
• Se recomienda comenzar con la toma de las pastillas, seis (6) semanas después del nacimiento. Sin embargo, en circunstancias especiales, cuando no se disponga de otro método más apropiado o aceptado por la mujer, el equipo de salud puede considerar adelantar el comienzo de la toma.

ANOVULATORIOS VIA ORAL (desogestrel)

• Puede ser utilizado tanto durante la lactancia como fuera de ella, ya que actúa inhibiendo la ovulación.
• No afecta el volumen de la leche materna ni su composición.
• No tiene ningún efecto sobre el bebé.
• Puede ser utilizado en los casos en que hay contraindicación de recibir estrógenos.
• Modo de administración: comprimidos de toma diaria sin descanso entre cada envase o blíster.
• Todos los comprimidos contienen hormonas.
• Es frecuente que se presenten irregularidades del sangrado menstrual e incluso amenorrea, sin importancia clínica.
• El desogestrel inhibe la ovulación al inhibir el pico de LH. La administración diaria a 0,075 mg/día produce una reducción notable del pico de LH, una menor producción de hormonas ováricas y un menor desarrollo folicular, lo que genera anovulación en el 97% de los ciclos. También produce un espesamiento del moco cervical impidiendo el ascenso de los espermatozoides
• No produce efecto clínico sobre lípidos, metabolismo de los carbohidratos y hemostasia.
• La anticoncepción con desogestrel es una alternativa importante y confiable para mujeres que desean anticoncepción oral, que no se encuentran amamantando y que no pueden tomar estrógenos.
• El margen de seguridad anticonceptiva es de 12 horas.

ANOVULATORIO INYECTABLE (MEDROXIPROGESTERONA)

• Puede ser utilizado tanto durante la lactancia como fuera de ella, ya que actúa inhibiendo la ovulación.
• No afecta el volumen de la leche materna ni su composición. No tiene ningún efecto sobre el bebé.
• Puede usarse en los casos en que hay contraindicación de recibir estrógenos.
• Suelen observarse irregularidades menstruales los primeros meses e incluso amenorrea, sin importancia clínica.
• Modo de administración: inyección intramuscular de aplicación trimestral.
• En mujeres menores de 21 años está desaconsejado debido a que puede disminuir el pico de masa ósea. Sin embargo, las investigaciones no demostraron un aumento de las fracturas óseas. En las mujeres en edad reproductiva, la densidad ósea vuelve a aumentar cuando dejan de usar AMPD.
• El AMPD tiene, además, efectos minerolocorticoides, por lo cual tiene recomendaciones de la OMS específicas para este método, diferentes del resto de los progestágenos.

ANOVULATORIOS SUBDERMICOS (IMPLANTES)

• Son pequeños cilindros o cápsulas flexibles que se colocan debajo de la piel en la cara interna de la parte superior del brazo de una mujer.
• Brindan protección contra embarazo a largo plazo, su acción es reversible cuando se extrae.
• Una vez colocados, no requieren que la usuaria haga nada.
• Tienen una eficacia anticonceptiva de tres (3) años.

ANTICONCEPTIVO HORMONAL DE EMERGENCIA (AHE)

• Se conoce también como “pastilla anticonceptiva de emergencia” o “píldora o pastilla del día   después” o “píldora poscoital”.
•  El mecanismo de acción es la anovulación.
•  Cuanto antes se tome la anticoncepción hormonal de emergencia (AHE), mayor será su  efectividad.
•  No tiene contraindicaciones. No presenta riesgos para la salud, sobredosis ni riesgo de adicción.
• En caso de que el embarazo ya se haya producido, la AHE no lo interrumpe, es decir que no  provoca un aborto. a Si la mujer ya está embarazada, la AHE no afecta al embrión en formación. No produce defectos  congénitos.
• Si una paciente requiere AHE frecuentemente se deberá reforzar la consejería a fin de que pueda utilizar una práctica anticonceptiva segura más preservativo.
• Cuanto más cercana a la relación sexual sin protección se administre la AHE, es mayor su eficacia anticonceptiva. Por lo tanto, cuanto antes se tome, mejor.
• Cualquier mujer puede tomar la AHE sin riesgos, sin importar la edad, incluso las que no pueden utilizar métodos hormonales de manera constante, ya que la dosis de hormonas de la pastilla es relativamente pequeña y se utiliza por un corto tiempo.
• De acuerdo a los Criterios de elegibilidad de la OMS, no hay ninguna condición clínica en la cual los riesgos de utilizar la AHE superen los beneficios de su uso. Por ello le otorga Categoría 1, lo que significa que no hay ninguna contraindicación para su uso. Pueden usarla, incluso, las mujeres que no pueden recibir anticonceptivos hormonales en forma continua. Es igual en mujeres fumadoras, con angina de pecho, migraña o enfermedad hepática severa.
• La anticoncepción hormonal de emergencia está recomendada en las siguientes situaciones:

1. Ante una relación sexual sin protección.

2. Ante un uso incorrecto o accidente con otro método anticonceptivo: uso incorrecto del preservativo (se salió, deslizó o rompió); si se desplazó el diafragma; uso incorrecto de un método natural de control de la fertilidad; olvido de la toma de las pastillas anticonceptivas4; el DIU se salió de sitio.

3. Atraso en la colocación de la anticoncepción inyectable.

4. Ante una violación, si la mujer no está usando algún método regularmente

• Debe recordarse que no se requiere la realización de ningún estudio ni de consentimiento de la pareja, ni de los padres en mayores de 14 años para usar la AHE. Es necesario que la AHE esté siempre disponible durante todo el horario de funcionamiento del efector de salud.

DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS (DIU)

            El dispositivo intrauterino (DIU) es un método reversible, de alta eficacia anticonceptiva y cómodo para la usuaria. Brinda protección anticonceptiva a largo plazo y puede ser usado de forma segura por la mayoría de las mujeres. Una vez colocado, la efectividad no depende de la usuaria. Existen diferentes tipos y modelos: los de cobre( el mas utilizado) y el dispositivo de liberación controlada de progestàgeno.  El principal efecto secundario del DIU con cobre es el aumento de sangrado durante la menstruación.  La duración del efecto anticonceptivo varía de 3 a 10 años, de acuerdo a la cantidad de cobre que contenga el DIU.

DIU CON COBRE

• Los DIU medicados con cobre son los más utilizados actualmente.
•  Entre los diferentes modelos, el más utilizado es la T de cobre.
• El cobre actúa directamente sobre los espermatozoides: afecta procesos fundamentales que deben sufrir para poder fecundar al óvulo (motilidad, capacitación y activación espermática).
• El DIU actúa en la  prefertilización: sus distintos mecanismos de acción impiden la unión del espermatozoide con el ovocito.
• Puede ser indicado en forma segura a la mayoría de las mujeres, incluso adolescentes y mujeres que no tienen hijos.

             El hecho de no tener hijos o nuliparidad fue considerado, durante años, una contraindicación para usar DIU, puesto que se creía que las mujeres nulíparas (sin hijos) podían tener más riesgos de perforación uterina, expulsión o infección pelviana (que dejara como secuela riesgo de esterilidad).

             En varias investigaciones recientes se ha demostrado que las mujeres nulíparas no tienen más riesgo de alguna de estas complicaciones (perforación, expulsión o infección) que las que ya han tenido hijos. De todos modos, es indispensable recomendar sistemáticamente la prevención de las ITS y la importancia de la doble protección (DIu + preservativo).

             Cáncer cervical: no se recomienda colocar un DIU en la mujer que ya tiene diagnóstico de cáncer de cuello, ya que cualquier tratamiento del cáncer (histerectomía o radioterapia) implica su remoción. Si la mujer lo tuviera colocado al momento del diagnóstico, se recomienda no remover hasta el momento del tratamiento para prevenir embarazos que impidan o entorpezcan el tratamiento.  En el caso de las lesiones precancerosas, no hay contraindicación para su uso tanto en el inicio como para la continuidad del método, ya que su tratamiento no interfiere con el método. Estudios epidemiológicos recientes aportan evidencia consistente de que el uso del DIU está asociado a una reducción en el riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino, pudiendo así ser utilizados en mujeres con VPH (Virus del Papiloma Humano) y NIC (Neoplasia Intraepitelial Cervical). Para el resto de las situaciones se recomienda leer los criterios de elegibilidad de la OMS en el Anexo.

              No es necesario ningún tipo de estudio previo a la colocación de un DIU, con excepción del examen ginecológico bimanual y especuloscopía. Debe arribarse al diagnóstico clínico de “vagina sana”, mediante especuloscopía.

Es decir que la mujer puede comenzar a utilizar DIU:

• Sin realizarse exámenes de ITS.

• Sin realizarse un examen de VIH.

• Sin análisis de sangre, ni otras rutinas de laboratorio.

• Sin realizarse una pesquisa de cáncer cervical.

• Sin realizarse un examen de mama.

                  Si bien en la mayoría de las mujeres no se requieren estudios para la colocación del DIU, si la/el profesional los considera necesarios a partir de la entrevista y el examen ginecológico, deberán solicitarse para garantizar la seguridad del método.

SISTEMA DE LIBERACIÓN INTRAUTERINO MEDICADO CON LEVONORGESTREL (SIU LNG) O ENDOCEPTIVO:

• El sistema de liberación intrauterino con levonorgestrel (SIU LNG) o endoceptivo es un método reversible, altamente efectivo y cómodo.  
• Puede ser usado en forma segura por la mayoría de las mujeres, aunque está especialmente indicado en mujeres que tienen menstruaciones muy abundantes, porque reduce sustancialmente el flujo menstrual.
• El efecto adverso más frecuente del SIU es el goteo sanguíneo persistente posteriormente a su colocación.
• No ofrece protección contra ITS.
• Puede reducir el riesgo de enfermedad pelviana inflamatoria.
• Disminuye el riesgo de cáncer de endometrio.

                El Endoceptivo o Sistema de Liberación Intrauterino de Levonorgestrel (SIu LNG) es un moderno método anticonceptivo de larga duración, seguro y eficaz. Si bien cualquier mujer puede usar el endoceptivo, está especialmente indicado en aquellas mujeres que tienen menstruaciones muy abundantes, dado que su principal ventaja es reducir el sangrado menstrual en forma significativa.

               Es un dispositivo en forma de T que se coloca en el interior del útero, similar a un DIU T de cobre, pero se diferencia de éste en que libera una sustancia llamada levonorgestrel, en forma constante, durante un período de 5 años. Los beneficios adicionales a la anticoncepción son:

• Menor riesgo de embarazo ectópico (0,02 a 0,06 /100 mujeres año-uso).

• Disminución del sangrado menstrual.

• Disminución del riesgo de anemia.

• Disminución de los dolores menstruales (por reducción del flujo menstrual).

• Cambios en el moco cervical que reducen el riesgo de EPI (se dificulta el ascenso de los microorganismos).

• Prevención de hiperplasia endometrial (menor riesgo de cáncer de endometrio).

• Tratamiento alternativo de la endometrosis profunda.

ANTICONCEPCIÒN QUIRÙRGICA

• Método anticonceptivo permanente que se realiza a través de una muy pequeña operación.
• Es recomendado para las personas que no desean tener hijos, o que tienen y no desean tener más, ya que en general no es reversible.
• Generalmente se conoce a la anticoncepción quirúrgica (AQ) por los nombres de las dos operaciones: ligadura de trompas o tubaria (LT) en las mujeres y vasectomía en los varones.  
• Para su realización, SÓLO se requiere ser mayor de edad, capaz, recibir una consejería adecuada y firmar un consentimiento informado.

METODOS BASADOS EN EL CONOCIMIENTO DE LA FERTILIDAD DE LA MUJER

•  Otorgan una alternativa válida para quienes desean usar métodos naturales por distintas  razones.
• El éxito de los métodos naturales depende de: la exactitud del método para identificar los días fértiles de la mujer, la habilidad de la pareja para identificar correctamente la fase fértil y para seguir las normas del método elegido y la motivación de la pareja para usar el método indefinidamente.  
• Requieren de períodos en los que hay que abstenerse de practicar coito vaginal.
• Según la forma de valorar los días fértiles femeninos se denominan: Ogino-Kraus, de la temperatura basal, Billings, sintotèrmico, etc.

CASOS ESPECIALES: Adolescencia y perimenopausia. Anticoncepciòn post evento obstétrico.

ADOLESCENCIA

•  El MAC ideal será aquel que mejor se adapte a las necesidades de cada adolescente.
• La elección del método debe ser libre e individual. Es importante que la/el profesional de la salud respete la decisión de la/el adolescente, sin criticar ni prejuzgar.
• Un aspecto importante a trabajar en la consejería con adolescentes es el uso del preservativo asociado a otro método, ya que de esta manera se garantiza la “doble protección”.
• También es conveniente aprovechar la oportunidad para informar sobre la anticoncepción hormonal de emergencia (AHE), dónde y cómo adquirirla, y entregarla preventivamente para que la usuaria o el usuario la tengan en su casa para cualquier emergencia.
• Las y los jóvenes merecen recibir atención de manera imparcial y respetuosa, sin importar cuán jóvenes sean. La crítica o una actitud descortés mantendrán alejados a las y los jóvenes de la atención que pueden estar necesitando

              Debe recordarse que en toda consulta con adolescentes no debe perderse la oportunidad de realizar consejerìa o asesoría en salud sexual y reproductiva. Los puntos mas importantes a trabajar son: el autocuidado individual, conversar sobre la conveniencia de elegir si quiere tener hijos o no, y cuándo tenerlos. Y en caso de no desear un embarazo por el momento, informar sobre la importancia de utilizar métodos anticonceptivos para prevenir un embarazo no deseado. Dar información clara sobre los diferentes métodos anticonceptivos, proveer el método anticonceptivo en caso que elija uno y combinar la información sobre métodos anticonceptivos con la relativa al VIH/Sida. Tambièn se debe enfatizar el uso del preservativo asociado a otro método, ya que de esta manera se garantiza la doble protección. Es recomendable ser flexible en cuanto a la elección del método, ya que es imposible imponer el uso del preservativo. Un modo de dejar planteada la necesidad de la doble protección es entregar preservativos junto con el método anticonceptivo elegido por la adolescente, y material impreso sobre prevención del VIH/Sida y el uso correcto del preservativo.

                 Es conveniente también recordarle que  “pareja estable” no es lo mismo que “sexo seguro”. Es necesario problematizar con las usuarias y los usuarios nociones tales como “pareja estable”, “promiscuidad”, “confianza”, “es conocida/o”, “no parece que...”. Es representaciones obstaculizan el ejercicio de una sexualidad más segura, y colocan a mujeres y varones en situaciones de vulnerabilidad.

                  Es muy importante y debe ser tema obligado en las consejerìas brindar información sobre la anticoncepción hormonal de emergencia (AHE) como herramienta disponible para evitar un embarazo en caso de fallar o no usar preservativo en esa relación. Además de entregarla preventivamente para que la usuaria o el usuario la tengan en su casa para cualquier emergencia, debe informarse dónde y cómo adquirirla. Es muy útil, en esta oportunidad, entregar folletería informativa sobre AHE.1

                 El objetivo último de la consejerìa es formar jóvenes formadores de opinión que puedan tomar las mejores decisiones informadas basadas en conocimiento veraz.

                 La consejería es un espacio privilegiado para conversar con las y los adolescentes sobre VIH/Sida y otras ITS, sobre temores y saberes en relación al cuidado. Favorecer el acceso al testeo con asesoramiento si quieren conocer su estado serológico mejora las posibilidades de las personas para  ejercer prácticas de cuidado de manera activa y consciente

                Debemos recordar que la consulta por anticoncepción es una URGENCIA. La/el adolescente que solicita un método anticonceptivo siempre debe irse con una RESPUESTA ANTICONCEPTIVA. En caso de que no solicite abiertamente un método, si es posible y el vínculo lo permite, es recomendable sacar el tema y ofrecer información al respecto.

              Se recomienda consultar los criterios de elegibilidad para la recomendación de un método anticonceptivo a los adolescentes.

PERIMENOPAUSIA

• Aunque la fertilidad disminuye con los años, las mujeres sexualmente activas que no desean embarazos necesitan un método anticonceptivo hasta que la menopausia sea confirmada.
• Pese a que ningún MAC está contraindicado para esta etapa de transición, la edad es un indicador de riesgo aumentado para desarrollar algunas patologías que podrían condicionar la elección del método.
• El equipo de salud debe habilitar el acceso a consultas de seguimiento de la mujer en esta etapa de la vida, por si se verifica algún cambio en las condiciones de salud que pueda condicionar la continuidad del método.

              La menopausia o última menstruación se identifica luego de un año de amenorrea (ausencia de menstruación) en las mujeres mayores de 50 años o luego de dos años en las menores de 50. Por lo tanto, se la reconoce solamente en forma retrospectiva. En la mayoría de las mujeres esto ocurre entre los 45 y 55 años. Durante la perimenopausia ocurren ciclos ovulatorios y anovulatorios, por lo tanto, aunque la fertilidad disminuye, las mujeres sexualmente activas que no desean embarazos necesitan un método anticonceptivo hasta que la menopausia sea confirmada.

              Ningún método anticonceptivo está contraindicado exclusivamente por la edad. Sin embargo, la edad es un indicador de riesgo aumentado para desarrollar algunas patologías que podrían condicionar la elección del método.

               En mujeres ≥ de 40 años y en ausencia de otra condición clínica adversa, los AHC pueden utilizarse hasta la menopausia (Categoría 2 de los Criterios de elegibilidad de la OMS). En estos casos, cuando se prescriben AHC, la primera opción en anticonceptivos orales es aquella que contenga la menor dosis de estrógeno que provea un adecuado control del ciclo. Deben consultarse también los criterios de elegibildad de la OMS.

                  Con la menopausia concluye la etapa fértil de la mujer, pero no la vida sexual. Recomendar el uso de preservativos y asesorar sobre la técnica de uso correcto contribuye a prevenir las infecciones de transmisión sexual (ITS) incluido el VIH/Sida.

ANTICONCEPCION POST EVENTO OBSTÈTRICO

• La internación, tanto por post parto como post aborto, es una oportunidad privilegiada para realizar otras intervenciones de cuidado para la salud de la mujer, que contribuyan a la prevención de la morbi-mortalidad materna e infantil.
• Dentro de estas acciones, son fundamentales la asesoría o consejería en salud sexual y reproductiva, y facilitar la entrega de métodos anticonceptivos al momento del alta de la internación.
• Debe brindarse información clara sobre el mecanismo de acción de los MAC y su relación con la leche materna.
• La mujer no necesita discontinuar la lactancia para poder comenzar el uso de un método anticonceptivo hormonal.
• La situación particular de post aborto no contraindica ningún método anticonceptivo en la mujer. Puede usar el método anticonceptivo que elija, previa consejería y con base en los Criterios de  elegibilidad de la OMS.

PERSONAS CON HIV

              Estudios realizados en distintas cohortes de mujeres infectadas con VIH mostraron una frecuencia elevada de embarazos no deseados, coincidentemente con una baja prevalencia de uso de MAC. Sin dudas, la primera recomendación para una persona con o sin VIH es la de utilizar el preservativo en sus relaciones sexuales. Sabemos que el uso del preservativo no sólo evita la transmisión del virus, sino que previene a la persona seropositiva de posibles reinfecciones (con las consiguientes complicaciones pronósticas) y de un embarazo no deseado en su calidad de método anticonceptivo. Pero también sabemos que la realidad es mucho más compleja.

              Si bien el preservativo masculino es el método de referencia para prevenir la transmisión sexual del VIH, su eficacia anticonceptiva es más baja que, por ejemplo, las píldoras combinadas o el DIU. En cuanto a los anticonceptivos orales combinados, el estado actual de los conocimientos en el tema plantea que no existen contraindicaciones generales para que las mujeres en terapia ARV puedan usar anticonceptivos orales, teniendo en cuenta adaptaciones posològicas según el tipo de medicación recibida. Los  preparados que contienen sólo componente progestacional (orales, inyectables, anticoncepción de emergencia, endoceptivos, implantes), los datos existentes los presentan como opciones seguras y bien toleradas para mujeres bajo tratamiento antirretroviral. El DIU es un método anticonceptivo apropiado para mujeres infectadas por el VIH, sin patología cervical, no severamente inmunocomprometidas (recuento de CD4 mayor a 200/mm3) y con acceso a los servicios médicos para el seguimiento. No existen contraindicaciones especiales para el uso de otros métodos, incluida la anticoncepción quirúrgica.

GARANTIA DE ACCESIBILIDAD A LAS PRÀCTICAS ANTICONCEPTIVAS

• La negativa a entregar métodos anticonceptivos es una vulneración de derechos y constituye violencia contra la libertad reproductiva según lo establecido en la ley nacional 26.485.
• La falta de acceso a los métodos anticonceptivos es una de las principales causas que contribuyen a la morbimortalidad materna.
• El acceso a todos los métodos anticonceptivos sin restricciones es necesario para que mujeres y varones se encuentren en igualdad de condiciones para decidir con autonomía sobre su vida reproductiva.
•  Son destinatarias/os de las acciones y métodos anticonceptivos del PNSSyPR mujeres y varones de todas las edades.
• Las personas adolescentes deben tener especial acceso sin restricciones a los métodos anticonceptivos, ya que en ocasiones se ven sometidas a situaciones que ponen en riesgo su salud sexual y reproductiva.

Sobre los derechos de niñas/os y adolescentes:

• A partir de los 14 años, las y los adolescentes deben ser atendidos por los servicios de salud y se les debe proveer del método anticonceptivo que elijan.

• Las y los adolescentes a partir de los 14 años no necesitan acompañamiento de sus padres ni de otro adulto para que se les provean anticonceptivos orales, inyectables, para la lactancia, DIU, anticoncepción hormonal de emergencia (AHE) y preservativos.

• No hace falta autorización ni consentimiento de padres o tutores para la colocación de DIUs en adolescentes a partir de los 14 años de edad.

• No se requiere autorización de los padres para acceder a la Consejería Integral de Salud Sexual por parte de adolescentes, niñas y niños.

• Las personas menores de 14 años tienen derecho a que se les prescriba preferentemente métodos de barrera, en particular el preservativo. En caso de otros métodos anticonceptivos, es necesario procurar la presencia de uno de los padres o de un adulto de referencia.

• Si una persona menor de 14 años asiste al centro de salud sin la compañía de un adulto responsable y solicita la provisión de métodos anticonceptivos, corresponderá al equipo de salud, de acuerdo a su leal saber y entender, determinar la conveniencia y oportunidad de proveer de un método anticonceptivo, debiendo en todos los casos contener a la/el menor, brindando consultoría y atendiendo su situación con fundamento en la primacía del interés superior de niñas y niños establecido en la normativa nacional e internacional.

DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS

               Los derechos sexuales y reproductivos son el marco jurídico desde el cual se orienta la acción de las y los profesionales de la salud. Involucran la capacidad de disfrutar de una vida sexual libremente elegida y la posibilidad  de decidir en forma autónoma,  responsable y sin discriminación si tener o no tener hijos. Corresponde al Estado y a sus agentes (servicios de salud, funcionarios y profesionales que allí        se desempeñan) respetar estos derechos, garantizarlos y prevenir su vulneración. La objeción de conciencia es un derecho individual de cada profesional; la institución debe garantizar el servicio solicitado por una usuaria o usuario. La negativa a proveer métodos anticonceptivos y otros servicios configuran actos de violencia contra las mujeres y puede constituirse en causal de denuncia y sanción según los        procedimientos establecidos en la ley 26.485.

SE RECOMIENDA LEER LA “GUIA PRACTICA PAR EL USO DE MAC” DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÒN.

[1] Métodos anticonceptivos. Guía practica para profesionales de la salud. Ministerio de salud de la Nación

[2] “Criterios médicos de elegibilidad” OMS 2008

[3] Se recomienda evaluar con la mujer la posibilidad de estar cursando de modo asintomático una infección por Clamidias o Gonorrea al momento de la colocación del DIU.

[4] En situaciones en donde los riesgos de embarazo son altos, y los métodos hormonales están entre los pocos métodos ampliamente disponibles, no debe negarse a la mujer el uso de métodos hormonales solamente porque no se le puede medir la presión arterial.

SECRETARIA DE SALUD PÚBLICA

MUNICIPALIDAD DE ALTA GRACIA

PROGRAMA DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

LINEAMIENTOS DE ACCIÒN

COMITÉ DE CAPACITACIÒN Y DOCENCIA

ALTA GRACIA, 2017

INDICE

INTRODUCCION

                        El Programa de SS y R elaborado por el Comité de Capacitación, Docencia e Investigación de esta Secretaría de Salud, surge a partir de la necesidad de normatizar las prácticas en relación a la salud sexual y, en particular, en relación a la anticoncepción, sus métodos, la oportunidad, la garantía del acceso, la elegibilidad y la decisión informada todos éstos adaptados a la realidad local.

                        Dicha unificación de lo anteriormente citado permitirá trabajar dentro de un marco de normas basadas en la mejor evidencia científica disponible a fin de aunar criterios y lograr los mejores resultados en la salud reproductiva de la población que asistimos.

                        Este conjunto de normas y prácticas, basadas en la mejor evidencia científica disponible fueron revisadas y actualizadas por los representantes de todas las áreas reunidos en el comité de capacitación, docencia e investigación, y servirá como una guía para el trabajo del equipo de salud en los centros periféricos, la cual tiene carácter mandatorio y forma parte de la política de estado de ésta Municipalidad.

FUNDAMENTACION

                        La Ciudad de Alta Gracia fue pionera en el desarrollo de leyes que favorecieran la salud sexual y reproductiva, poniendo foco en las poblaciones más vulnerables, sancionando en el año 1998 la ordenanza de procreación responsable  que garantizaba el acceso a información y a insumos anticonceptivos a aquellas personas asistidas en los centros de salud municipales. Dicha ordenanza se basaba en la ley provincial 8535 que crea el programa de salud sexual y procreación responsable. Luego, en el año 2002, se sanciona la ley nacional 25673 la cual en su reglamentación, además de garantizar los insumos, la consejería, la capacitación, la prevención de ETS para toda la población sin discriminación alguna,  se refiere al derecho de los jóvenes a partir de los 14 años de recibir asesoría e información privada y confidencial en temas referidos a su salud sexual. Esto último permite a los jóvenes menores de edad mejorar la accesibilidad a los servicios de salud y a información veraz y confidencial. Además incluye a la ligadura tubaria y a la vasectomía como métodos anticonceptivos.

                        Es destacable la importancia del primer nivel de atención en el cuidado de la salud sexual y reproductiva de las personas, ya que tiene la importante misión de garantizar el acceso a la información, a la consejería  e insumos básicos del programa.

                      Los derechos sexuales y reproductivos son reconocidos como derechos humanos básicos y, por lo tanto, inalienables, integrales e indivisibles. Son inherentes a mujeres y hombres sin distinción de edad, clase, etnia, nacionalidad, orientación sexual o religión. Son derechos tan importantes como el derecho a la vida, a la salud, a la calidad de vida y a la libertad, con los cuales están directamente relacionados.[1]

OBJETIVOS

                        Serán objetivos de este programa:

• Capacitar agentes de salud para informar, educar y asesorar en temas de salud sexual y procreación responsable.
• Propiciar la existencia de profesionales capacitados en reproducción y sexualidad en todos los dispensarios de Alta Gracia.
• Alcanzar para la población el nivel más elevado de salud sexual y procreación responsable con el fin de que pueda adoptar  decisiones libres de discriminación, coacciones o violencia;
• Contribuir a la prevención y  detección precoz de enfermedades de transmisión sexual, de VIH/sida y patologías genital y mamarias;
• Disminuir la morbimortalidad materno-infantil;
• Promocionar la planificación familiar y la prevención de embarazos no deseados;
• Implementar espacios amigables para adolescentes, que promuevan la salud sexual y reproductiva de los mismos;
• Garantizar a toda la población el acceso a la información, orientación, métodos anticonceptivos y prestaciones de servicios referidos a la salud sexual y procreación responsable ya sea en el ámbito de los centros de salud y  a través de diferentes vías o medios de comunicación.
• Potenciar la participación femenina en la toma de decisiones relativas a su salud sexual y procreación responsable.
• Coordinar acciones con los diferentes organismos o instituciones que por su naturaleza o fines, puedan contribuir a la consecución de estos objetivos.

NORMATIZACION

                        El Programa se basa en una práctica fundamental que deberá ser condición obligatoria en cada consulta por temas referidos a la salud sexual y reproductiva y anticoncepción en particular, que es la CONSEJERÌA O ASESORÌA. La misma es la UNICA recomendación tipo A previo al inicio de CUALQUIER práctica anticonceptiva, lo que significa que no debe negarse la prescripción de alguna practica anticonceptiva basados por ejemplo en la falta de controles ginecológicos actualizados.

                      La consejería es una estrategia de trabajo en salud que se basa en la comunicación.  Consiste en la construcción de un vínculo de confianza entre agente de salud y el paciente.  Su objetivo es brindar información de calidad, orientar y acompañar a las personas en la toma de decisiones sobre su salud sexual y reproductiva, promoviendo su autonomía y sin abrir juicios de valor.  Apunta a proveer un método anticonceptivo sin demoras ni dilaciones cuando el paciente lo requiera y forma parte de la atención integral en salud. Muchas veces, es la única oportunidad que tienen las personas de plantear a un equipo de  salud cuestiones vinculadas a su sexualidad, entendiendo esto como consultas no solo por anticoncepción, sino otros temas no relacionados con la misma.

                        Se implementa con una modalidad de trabajo no indicativa, a través de la construcción de un vínculo de confianza y de comunicación que facilite la circulación de información entre el equipo de salud y l@s pacientes, en un ambiente de privacidad y con garantía de confidencialidad.

                     La información que se incluye en los espacios de consejería refiere, entre otros temas, a:

• Métodos anticonceptivos (MAC).
• Sexualidad (disfrute de las relaciones, incomodidades, etc.)
• Prácticas de cuidado y prevención de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), incluido el VIH/Sida.
• Detección, asistencia y acompañamiento en situaciones de abuso y violencia sexual.
• Acceso efectivo a los derechos sexuales y reproductivos.

               La información sobre salud sexual y reproductiva que se brinda en la consejería debe ser actualizada, validada científicamente, expresada de forma clara y en términos adecuados.

                        Para que la consejería tenga en cuenta la realidad de las personas como sujetos con derechos e insertos en un contexto cultural y social, el dispositivo debe orientarse por dos principios:

• Perspectiva de derechos (sexuales y reproductivos)

 • Enfoque de género

                        Las estrategias o conjunto de acciones a desarrollar para el cumplimiento de objetivos pueden ser de diferentes tipos (consultorios, talleres interdisciplinarios, en el centro de salud, en las escuelas,  etc.) aunque nosotros recomendamos no perder la oportunidad de realizar la consejería con los pacientes en cualquier contacto con el centro de salud por otros temas, siempre teniendo en cuenta el respeto a la privacidad y confidencialidad aunque el paciente sea menor de edad, y brindando tiempo de escucha activa suficiente para la construcción de un vínculo de confianza que permita el abordaje de una amplia variedad de temas, evitando los juicios de valor y las prescripciones inamovibles y rígidas. Cabe aclarar en éste punto que no es objetivo del  presente programa  bajo ningún concepto disminuir las tasas de natalidad ni el porcentaje de embarazos en todas las edades, sino que el mismo se basa en lograr que toda la población tome decisiones libres en cuanto a su salud sexual y reproductiva con la mejor calidad de atención posible.

                        Como normas generales a tener en cuenta ante la prescripción de cualquier práctica anticonceptiva (PAC)  deben tenerse en cuenta las siguientes recomendaciones:

• Ningún método anticonceptivo puede considerarse mejor que otro per se.
• Ningún método es 100% seguro.
• Cada PAC tiene su modo de uso, características particulares, ventajas y desventajas.
• Considerar la situación singular de cada persona y buscar junto a ella el método más adecuado según sus preferencias, costumbres y estado de salud.
• Siempre se debe recomendar el uso del preservativo, aunque la paciente se encuentre utilizando otra PAC (doble método)
• Las y los adolescentes deben tener acceso a la variedad de opciones disponibles en PAC. La edad no constituye una razón médica para dejar de entregar los diferentes métodos  anticonceptivos.
• La atención integral de la salud es muy importante en la adolescencia. La consejería debe incluir la prevención de embarazos e ITS y la detección de conductas de riesgo.
• En la peri menopausia, las mujeres sexualmente activas que no desean embarazos necesitan un método anticonceptivo hasta que la menopausia sea confirmada.
• Algunos MAC presentan ciertos riesgos y beneficios no anticonceptivos en la peri menopausia.

PRACTICAS PREVIAS AL USO DE MAC

                 En el inicio y seguimiento del uso de métodos anticonceptivos habitualmente se realizan algunas prácticas médicas que, si bien han sido naturalizadas por el uso, muchas no son necesarias según los avances en investigación clínica. En caso de que la persona presente alguna afección médica o se encuentre en otra situación especial, los Criterios Médicos de Elegibilidad[2] son una herramienta fundamental para orientar la toma de decisiones respecto a la seguridad de los distintos métodos  como se verá mas adelante.

                   Se recomienda cotejar las prácticas habituales con las últimas recomendaciones científicas a fin de adaptar los procedimientos, para no generar barreras en el acceso a los métodos y recordando que en el año 2009, con la sanción de la Ley Nacional 26.485 se estableció que obstaculizar el acceso a los métodos anticonceptivos es una forma de violencia contra la libertad reproductiva y su negativa conlleva responsabilidad profesional y para la institución.

                   Existen tres categorías o niveles de recomendación en las cuales se organizan las prácticas para el uso seguro de los MAC. Conocer estas categorías es necesario para identificar qué prácticas son recomendadas o innecesarias al evaluar la elegibilidad de cada método anticonceptivo:

• Categoría A: esencial y obligatoria en todas las circunstancias para un uso seguro y efectivo.

• Categoría B: contribuye sustancialmente para un uso seguro y efectivo, pero su implementación puede ser considerada según el contexto. Se debe realizar una valoración costo-beneficio.

• Categoría C: puede ser apropiado como prevención del cuidado de la salud pero no contribuye sustancialmente para el uso seguro y efectivo del método.

                        El siguiente cuadro muestra las prácticas recomendadas para cada método anticonceptivo previo a su indicación

CUADRO 1: Prácticas y nivel de recomendación para el uso de MAC

Método anticonceptivo

ACO combinados

ACO de progestágeno solo

DIU

Barrera

Examen ginecológico

C

C

A

C/A

Examen mamario

C

C

C

C

Citología cervical - Colposcopía

C

C

C

C

Laboratorio de rutina

C

C

C

C

Pesquisa de ITS

C

C

B[3]

C

Tensión arterial

A/B[4]

C

C

C

Consejería

A

A

A

A

CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD (OMS)

                       Se trata de recomendaciones, no de normas estrictas, que sirven de base para tomar decisiones  sobre diversos anticonceptivos según las condiciones médicas de cada usuaria/o.  Las condiciones que afectan la elegibilidad para el uso de cada método anticonceptivo se  clasifican en categorías. Para evaluar la situación de una persona respecto de estas categorías, es esencial realizar una atenta y cuidadosa historia clínica.

                      Para establecer los Criterios médicos de elegibilidad, la Organización Mundial de la Salud hace las siguientes evaluaciones:

• Considera la inclusión de las condiciones de salud relevantes.
• Evalúa las condiciones basadas en  evidencia científica.
• Incluye  las  etapas de la vida que pueden afectar la elección del anticonceptivo.
• Incluye los aspectos relacionados con los  servicios necesarios para la atención en relación al uso del método.

                    Las condiciones que afectan la elegibilidad para el uso de cada método anticonceptivo se ordenaron en una clasificación de cuatro categorías, según se detalla en el Cuadro 2.

CUADRO 2: Categorías según las condiciones que presenta la persona.

Categorías

Condiciones

1

Una condición para la que no hay restricción en cuanto al uso del método anticonceptivo.

2

Una condición en donde las ventajas del uso del método generalmente superan los riesgos teóricos o probados.

3

Una condición donde los riesgos teóricos o probados generalmente superan las ventajas del uso del método.

4

Una condición que representa un riesgo de salud inadmisible si se utiliza el método anticonceptivo.

                        En el anexo del presente programa se encuentra un cuadro con los criterios médicos de elegibilidad para el inicio y seguimiento de cada MAC y el disco de la OMS, el cual está diseñado especialmente a fin de ayudar a la práctica médica en el consultorio.

METODOS ANTICONCEPTIVOS. GENERALIDADES

METODOS DE BARRERA

• Impiden el acceso de los espermatozoides al útero.
• Para una buena eficacia anticonceptiva requieren un uso correcto en cada acto sexual.
• Necesitan alta motivación para su uso.
• Prácticamente no tienen contraindicaciones.
• Algunos son muy efectivos en la prevención del VIH e infecciones de transmisión sexual
• No necesita de prescripción médica.
• SIEMPRE debe ser indicado como doble método a fin de prevenir ETS.
• No se requiere consentimiento de los padres o tutores para la provisión de preservativos a menores de edad.

METODOS HORMONALES COMBINADOS

• Están compuestos por derivados de las hormonas femeninas: estrógeno y progesterona.
• Son altamente eficaces en la prevención de un embarazo.
• Son reversibles, es decir, se recupera la fertilidad en forma inmediata cuando se suspenden.
• La OMS recomienda realizar una historia clínica y tomar la tensión arterial antes de iniciar su         uso.
• No es necesario ningún estudio adicional de rutina.
• No protegen contra el VIH/Sida y otras Infecciones de Transmisión Sexual (ITS).

                Estos pueden ser, según su vía de administración: orales, inyectables mensuales, parches transdèrmicos y anillos vaginales. Dada su importancia por cantidad de usuarias y porque son los de administración habitual, nos referiremos a los anticonceptivos combinados orales y a los inyectables mensuales.

ACO ORALES:

• Método anticonceptivo hormonal por vía oral, de toma diaria, altamente eficaz.
• La efectividad aumenta con la toma correcta de las pastillas.
• Es habitual que al comienzo se observen irregularidades en el sangrado pero no son perjudiciales.
• Las presentaciones de ACO disponibles actualmente usan derivados del estrógeno y progesterona a bajas dosis
• El mecanismo de acción es la inhibición de la ovulación
• Como regla general, cualquier mujer joven, sana y no fumadora puede tomar anticonceptivos orales combinados.
• La Organización Mundial de la Salud (OMS) sólo recomienda realizar una historia clínica y control de tensión arterial para suministrar ACO.
• Es importante recordar los criterios de elegibilidad que figuran en el anexo.
• Las consultas por anticoncepción son un buen momento para asesorar y facilitar el acceso a la realización del PAP. Puede ser una oportunidad de acompañar la construcción de autonomía en la usuaria en relación a cuidados, sin asociar coercitivamente la toma de PAP a la entrega del método.

INYECTABLES:

• Se aplican de forma intramuscular profunda una vez al mes. Para evitar confusiones, se puede recomendar colocarlos cada 28 días, al hacer lo cual se colocará cada 4 semanas exactamente.
• La aplicación puede retrasarse o adelantarse hasta 3 días, aunque conviene realizarla siempre en la misma fecha.
•  Alta eficacia anticonceptiva.
•  Pueden producir cambios en el patrón de las menstruaciones: Al inicio del método: menstruaciones irregulares o    prolongadas. Con la continuación del método: disminución o ausencia del sangrado menstrual.
• En la actualidad se utilizan aquellos compuestos por estrógenos de acción corta y gestagenos de acción prolongada.
• Igual que con los ACO, se recomienda observar los criterios de elegibilidad y aprovechar la consulta para recomendar la realización del PAP.

ANTICONCEPTIVOS DE PROGESTÀGENOS SOLO

• Pueden utilizarse durante la lactancia exclusiva.
•  No afectan el volumen de la leche materna ni su composición.
• No tienen ningún efecto sobre el bebé.
•  Pueden ser usados por aquellas mujeres que tienen contraindicación de recibir estrógenos.
•  Es frecuente observar cambios en sangrado, pero no tienen implicancia clínica.
•  Si una mujer embarazada los toma, no afectan el curso del embarazo ya existente.
• Poseen varias formas de administración (vía oral, inyectables, implantes subdermicos).
• Se clasifican en anovulatorios y no anovulatorios.

NO ANOVULATORIOS (mini píldora)

• La Mini píldora junto con la lactancia exclusiva brindan una anticoncepción altamente segura.
• No afecta el volumen de la leche materna ni su composición.
• No tiene ningún efecto sobre el bebé.
• Durante la toma, en general la mujer no menstrúa.
• Cuando el bebé incorpora otros alimentos por fuera de leche materna, incluido el biberón de leche de vaca, o cuando cumple los 6 meses (lo que ocurra primero), la efectividad anticonceptiva disminuye y se debe cambiar de método a alguno que ofrezca mayor seguridad.
•  El modo de administración es a través de comprimidos de toma diaria a la misma hora sin descanso entre cada envase o blíster.
• Todos los comprimidos contienen hormonas.
• Se considera que la impenetrabilidad del moco se pierde aproximadamente 27 horas después de la toma, por lo tanto si la pastilla se toma tres horas más tarde del horario establecido su eficacia puede disminuir.
• Se recomienda comenzar con la toma de las pastillas, seis (6) semanas después del nacimiento. Sin embargo, en circunstancias especiales, cuando no se disponga de otro método más apropiado o aceptado por la mujer, el equipo de salud puede considerar adelantar el comienzo de la toma.

ANOVULATORIOS VIA ORAL (desogestrel)

• Puede ser utilizado tanto durante la lactancia como fuera de ella, ya que actúa inhibiendo la ovulación.
• No afecta el volumen de la leche materna ni su composición.
• No tiene ningún efecto sobre el bebé.
• Puede ser utilizado en los casos en que hay contraindicación de recibir estrógenos.
• Modo de administración: comprimidos de toma diaria sin descanso entre cada envase o blíster.
• Todos los comprimidos contienen hormonas.
• Es frecuente que se presenten irregularidades del sangrado menstrual e incluso amenorrea, sin importancia clínica.
• El desogestrel inhibe la ovulación al inhibir el pico de LH. La administración diaria a 0,075 mg/día produce una reducción notable del pico de LH, una menor producción de hormonas ováricas y un menor desarrollo folicular, lo que genera anovulación en el 97% de los ciclos. También produce un espesamiento del moco cervical impidiendo el ascenso de los espermatozoides
• No produce efecto clínico sobre lípidos, metabolismo de los carbohidratos y hemostasia.
• La anticoncepción con desogestrel es una alternativa importante y confiable para mujeres que desean anticoncepción oral, que no se encuentran amamantando y que no pueden tomar estrógenos.
• El margen de seguridad anticonceptiva es de 12 horas.

ANOVULATORIO INYECTABLE (MEDROXIPROGESTERONA)

• Puede ser utilizado tanto durante la lactancia como fuera de ella, ya que actúa inhibiendo la ovulación.
• No afecta el volumen de la leche materna ni su composición. No tiene ningún efecto sobre el bebé.
• Puede usarse en los casos en que hay contraindicación de recibir estrógenos.
• Suelen observarse irregularidades menstruales los primeros meses e incluso amenorrea, sin importancia clínica.
• Modo de administración: inyección intramuscular de aplicación trimestral.
• En mujeres menores de 21 años está desaconsejado debido a que puede disminuir el pico de masa ósea. Sin embargo, las investigaciones no demostraron un aumento de las fracturas óseas. En las mujeres en edad reproductiva, la densidad ósea vuelve a aumentar cuando dejan de usar AMPD.
• El AMPD tiene, además, efectos minerolocorticoides, por lo cual tiene recomendaciones de la OMS específicas para este método, diferentes del resto de los progestágenos.

ANOVULATORIOS SUBDERMICOS (IMPLANTES)

• Son pequeños cilindros o cápsulas flexibles que se colocan debajo de la piel en la cara interna de la parte superior del brazo de una mujer.
• Brindan protección contra embarazo a largo plazo, su acción es reversible cuando se extrae.
• Una vez colocados, no requieren que la usuaria haga nada.
• Tienen una eficacia anticonceptiva de tres (3) años.

ANTICONCEPTIVO HORMONAL DE EMERGENCIA (AHE)

• Se conoce también como “pastilla anticonceptiva de emergencia” o “píldora o pastilla del día   después” o “píldora poscoital”.
•  El mecanismo de acción es la anovulación.
•  Cuanto antes se tome la anticoncepción hormonal de emergencia (AHE), mayor será su  efectividad.
•  No tiene contraindicaciones. No presenta riesgos para la salud, sobredosis ni riesgo de adicción.
• En caso de que el embarazo ya se haya producido, la AHE no lo interrumpe, es decir que no  provoca un aborto. a Si la mujer ya está embarazada, la AHE no afecta al embrión en formación. No produce defectos  congénitos.
• Si una paciente requiere AHE frecuentemente se deberá reforzar la consejería a fin de que pueda utilizar una práctica anticonceptiva segura más preservativo.
• Cuanto más cercana a la relación sexual sin protección se administre la AHE, es mayor su eficacia anticonceptiva. Por lo tanto, cuanto antes se tome, mejor.
• Cualquier mujer puede tomar la AHE sin riesgos, sin importar la edad, incluso las que no pueden utilizar métodos hormonales de manera constante, ya que la dosis de hormonas de la pastilla es relativamente pequeña y se utiliza por un corto tiempo.
• De acuerdo a los Criterios de elegibilidad de la OMS, no hay ninguna condición clínica en la cual los riesgos de utilizar la AHE superen los beneficios de su uso. Por ello le otorga Categoría 1, lo que significa que no hay ninguna contraindicación para su uso. Pueden usarla, incluso, las mujeres que no pueden recibir anticonceptivos hormonales en forma continua. Es igual en mujeres fumadoras, con angina de pecho, migraña o enfermedad hepática severa.
• La anticoncepción hormonal de emergencia está recomendada en las siguientes situaciones:

1. Ante una relación sexual sin protección.

2. Ante un uso incorrecto o accidente con otro método anticonceptivo: uso incorrecto del preservativo (se salió, deslizó o rompió); si se desplazó el diafragma; uso incorrecto de un método natural de control de la fertilidad; olvido de la toma de las pastillas anticonceptivas4; el DIU se salió de sitio.

3. Atraso en la colocación de la anticoncepción inyectable.

4. Ante una violación, si la mujer no está usando algún método regularmente

• Debe recordarse que no se requiere la realización de ningún estudio ni de consentimiento de la pareja, ni de los padres en mayores de 14 años para usar la AHE. Es necesario que la AHE esté siempre disponible durante todo el horario de funcionamiento del efector de salud.

DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS (DIU)

            El dispositivo intrauterino (DIU) es un método reversible, de alta eficacia anticonceptiva y cómodo para la usuaria. Brinda protección anticonceptiva a largo plazo y puede ser usado de forma segura por la mayoría de las mujeres. Una vez colocado, la efectividad no depende de la usuaria. Existen diferentes tipos y modelos: los de cobre( el mas utilizado) y el dispositivo de liberación controlada de progestàgeno.  El principal efecto secundario del DIU con cobre es el aumento de sangrado durante la menstruación.  La duración del efecto anticonceptivo varía de 3 a 10 años, de acuerdo a la cantidad de cobre que contenga el DIU.

DIU CON COBRE

• Los DIU medicados con cobre son los más utilizados actualmente.
•  Entre los diferentes modelos, el más utilizado es la T de cobre.
• El cobre actúa directamente sobre los espermatozoides: afecta procesos fundamentales que deben sufrir para poder fecundar al óvulo (motilidad, capacitación y activación espermática).
• El DIU actúa en la  prefertilización: sus distintos mecanismos de acción impiden la unión del espermatozoide con el ovocito.
• Puede ser indicado en forma segura a la mayoría de las mujeres, incluso adolescentes y mujeres que no tienen hijos.

             El hecho de no tener hijos o nuliparidad fue considerado, durante años, una contraindicación para usar DIU, puesto que se creía que las mujeres nulíparas (sin hijos) podían tener más riesgos de perforación uterina, expulsión o infección pelviana (que dejara como secuela riesgo de esterilidad).

             En varias investigaciones recientes se ha demostrado que las mujeres nulíparas no tienen más riesgo de alguna de estas complicaciones (perforación, expulsión o infección) que las que ya han tenido hijos. De todos modos, es indispensable recomendar sistemáticamente la prevención de las ITS y la importancia de la doble protección (DIu + preservativo).

             Cáncer cervical: no se recomienda colocar un DIU en la mujer que ya tiene diagnóstico de cáncer de cuello, ya que cualquier tratamiento del cáncer (histerectomía o radioterapia) implica su remoción. Si la mujer lo tuviera colocado al momento del diagnóstico, se recomienda no remover hasta el momento del tratamiento para prevenir embarazos que impidan o entorpezcan el tratamiento.  En el caso de las lesiones precancerosas, no hay contraindicación para su uso tanto en el inicio como para la continuidad del método, ya que su tratamiento no interfiere con el método. Estudios epidemiológicos recientes aportan evidencia consistente de que el uso del DIU está asociado a una reducción en el riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino, pudiendo así ser utilizados en mujeres con VPH (Virus del Papiloma Humano) y NIC (Neoplasia Intraepitelial Cervical). Para el resto de las situaciones se recomienda leer los criterios de elegibilidad de la OMS en el Anexo.

              No es necesario ningún tipo de estudio previo a la colocación de un DIU, con excepción del examen ginecológico bimanual y especuloscopía. Debe arribarse al diagnóstico clínico de “vagina sana”, mediante especuloscopía.

Es decir que la mujer puede comenzar a utilizar DIU:

• Sin realizarse exámenes de ITS.

• Sin realizarse un examen de VIH.

• Sin análisis de sangre, ni otras rutinas de laboratorio.

• Sin realizarse una pesquisa de cáncer cervical.

• Sin realizarse un examen de mama.

                  Si bien en la mayoría de las mujeres no se requieren estudios para la colocación del DIU, si la/el profesional los considera necesarios a partir de la entrevista y el examen ginecológico, deberán solicitarse para garantizar la seguridad del método.

SISTEMA DE LIBERACIÓN INTRAUTERINO MEDICADO CON LEVONORGESTREL (SIU LNG) O ENDOCEPTIVO:

• El sistema de liberación intrauterino con levonorgestrel (SIU LNG) o endoceptivo es un método reversible, altamente efectivo y cómodo.  
• Puede ser usado en forma segura por la mayoría de las mujeres, aunque está especialmente indicado en mujeres que tienen menstruaciones muy abundantes, porque reduce sustancialmente el flujo menstrual.
• El efecto adverso más frecuente del SIU es el goteo sanguíneo persistente posteriormente a su colocación.
• No ofrece protección contra ITS.
• Puede reducir el riesgo de enfermedad pelviana inflamatoria.
• Disminuye el riesgo de cáncer de endometrio.

                El Endoceptivo o Sistema de Liberación Intrauterino de Levonorgestrel (SIu LNG) es un moderno método anticonceptivo de larga duración, seguro y eficaz. Si bien cualquier mujer puede usar el endoceptivo, está especialmente indicado en aquellas mujeres que tienen menstruaciones muy abundantes, dado que su principal ventaja es reducir el sangrado menstrual en forma significativa.

               Es un dispositivo en forma de T que se coloca en el interior del útero, similar a un DIU T de cobre, pero se diferencia de éste en que libera una sustancia llamada levonorgestrel, en forma constante, durante un período de 5 años. Los beneficios adicionales a la anticoncepción son:

• Menor riesgo de embarazo ectópico (0,02 a 0,06 /100 mujeres año-uso).

• Disminución del sangrado menstrual.

• Disminución del riesgo de anemia.

• Disminución de los dolores menstruales (por reducción del flujo menstrual).

• Cambios en el moco cervical que reducen el riesgo de EPI (se dificulta el ascenso de los microorganismos).

• Prevención de hiperplasia endometrial (menor riesgo de cáncer de endometrio).

• Tratamiento alternativo de la endometrosis profunda.

ANTICONCEPCIÒN QUIRÙRGICA

• Método anticonceptivo permanente que se realiza a través de una muy pequeña operación.
• Es recomendado para las personas que no desean tener hijos, o que tienen y no desean tener más, ya que en general no es reversible.
• Generalmente se conoce a la anticoncepción quirúrgica (AQ) por los nombres de las dos operaciones: ligadura de trompas o tubaria (LT) en las mujeres y vasectomía en los varones.  
• Para su realización, SÓLO se requiere ser mayor de edad, capaz, recibir una consejería adecuada y firmar un consentimiento informado.

METODOS BASADOS EN EL CONOCIMIENTO DE LA FERTILIDAD DE LA MUJER

•  Otorgan una alternativa válida para quienes desean usar métodos naturales por distintas  razones.
• El éxito de los métodos naturales depende de: la exactitud del método para identificar los días fértiles de la mujer, la habilidad de la pareja para identificar correctamente la fase fértil y para seguir las normas del método elegido y la motivación de la pareja para usar el método indefinidamente.  
• Requieren de períodos en los que hay que abstenerse de practicar coito vaginal.
• Según la forma de valorar los días fértiles femeninos se denominan: Ogino-Kraus, de la temperatura basal, Billings, sintotèrmico, etc.

CASOS ESPECIALES: Adolescencia y perimenopausia. Anticoncepciòn post evento obstétrico.

ADOLESCENCIA

•  El MAC ideal será aquel que mejor se adapte a las necesidades de cada adolescente.
• La elección del método debe ser libre e individual. Es importante que la/el profesional de la salud respete la decisión de la/el adolescente, sin criticar ni prejuzgar.
• Un aspecto importante a trabajar en la consejería con adolescentes es el uso del preservativo asociado a otro método, ya que de esta manera se garantiza la “doble protección”.
• También es conveniente aprovechar la oportunidad para informar sobre la anticoncepción hormonal de emergencia (AHE), dónde y cómo adquirirla, y entregarla preventivamente para que la usuaria o el usuario la tengan en su casa para cualquier emergencia.
• Las y los jóvenes merecen recibir atención de manera imparcial y respetuosa, sin importar cuán jóvenes sean. La crítica o una actitud descortés mantendrán alejados a las y los jóvenes de la atención que pueden estar necesitando

              Debe recordarse que en toda consulta con adolescentes no debe perderse la oportunidad de realizar consejerìa o asesoría en salud sexual y reproductiva. Los puntos mas importantes a trabajar son: el autocuidado individual, conversar sobre la conveniencia de elegir si quiere tener hijos o no, y cuándo tenerlos. Y en caso de no desear un embarazo por el momento, informar sobre la importancia de utilizar métodos anticonceptivos para prevenir un embarazo no deseado. Dar información clara sobre los diferentes métodos anticonceptivos, proveer el método anticonceptivo en caso que elija uno y combinar la información sobre métodos anticonceptivos con la relativa al VIH/Sida. Tambièn se debe enfatizar el uso del preservativo asociado a otro método, ya que de esta manera se garantiza la doble protección. Es recomendable ser flexible en cuanto a la elección del método, ya que es imposible imponer el uso del preservativo. Un modo de dejar planteada la necesidad de la doble protección es entregar preservativos junto con el método anticonceptivo elegido por la adolescente, y material impreso sobre prevención del VIH/Sida y el uso correcto del preservativo.

                 Es conveniente también recordarle que  “pareja estable” no es lo mismo que “sexo seguro”. Es necesario problematizar con las usuarias y los usuarios nociones tales como “pareja estable”, “promiscuidad”, “confianza”, “es conocida/o”, “no parece que...”. Es representaciones obstaculizan el ejercicio de una sexualidad más segura, y colocan a mujeres y varones en situaciones de vulnerabilidad.

                  Es muy importante y debe ser tema obligado en las consejerìas brindar información sobre la anticoncepción hormonal de emergencia (AHE) como herramienta disponible para evitar un embarazo en caso de fallar o no usar preservativo en esa relación. Además de entregarla preventivamente para que la usuaria o el usuario la tengan en su casa para cualquier emergencia, debe informarse dónde y cómo adquirirla. Es muy útil, en esta oportunidad, entregar folletería informativa sobre AHE.1

                 El objetivo último de la consejerìa es formar jóvenes formadores de opinión que puedan tomar las mejores decisiones informadas basadas en conocimiento veraz.

                 La consejería es un espacio privilegiado para conversar con las y los adolescentes sobre VIH/Sida y otras ITS, sobre temores y saberes en relación al cuidado. Favorecer el acceso al testeo con asesoramiento si quieren conocer su estado serológico mejora las posibilidades de las personas para  ejercer prácticas de cuidado de manera activa y consciente

                Debemos recordar que la consulta por anticoncepción es una URGENCIA. La/el adolescente que solicita un método anticonceptivo siempre debe irse con una RESPUESTA ANTICONCEPTIVA. En caso de que no solicite abiertamente un método, si es posible y el vínculo lo permite, es recomendable sacar el tema y ofrecer información al respecto.

              Se recomienda consultar los criterios de elegibilidad para la recomendación de un método anticonceptivo a los adolescentes.

PERIMENOPAUSIA

• Aunque la fertilidad disminuye con los años, las mujeres sexualmente activas que no desean embarazos necesitan un método anticonceptivo hasta que la menopausia sea confirmada.
• Pese a que ningún MAC está contraindicado para esta etapa de transición, la edad es un indicador de riesgo aumentado para desarrollar algunas patologías que podrían condicionar la elección del método.
• El equipo de salud debe habilitar el acceso a consultas de seguimiento de la mujer en esta etapa de la vida, por si se verifica algún cambio en las condiciones de salud que pueda condicionar la continuidad del método.

              La menopausia o última menstruación se identifica luego de un año de amenorrea (ausencia de menstruación) en las mujeres mayores de 50 años o luego de dos años en las menores de 50. Por lo tanto, se la reconoce solamente en forma retrospectiva. En la mayoría de las mujeres esto ocurre entre los 45 y 55 años. Durante la perimenopausia ocurren ciclos ovulatorios y anovulatorios, por lo tanto, aunque la fertilidad disminuye, las mujeres sexualmente activas que no desean embarazos necesitan un método anticonceptivo hasta que la menopausia sea confirmada.

              Ningún método anticonceptivo está contraindicado exclusivamente por la edad. Sin embargo, la edad es un indicador de riesgo aumentado para desarrollar algunas patologías que podrían condicionar la elección del método.

               En mujeres ≥ de 40 años y en ausencia de otra condición clínica adversa, los AHC pueden utilizarse hasta la menopausia (Categoría 2 de los Criterios de elegibilidad de la OMS). En estos casos, cuando se prescriben AHC, la primera opción en anticonceptivos orales es aquella que contenga la menor dosis de estrógeno que provea un adecuado control del ciclo. Deben consultarse también los criterios de elegibildad de la OMS.

                  Con la menopausia concluye la etapa fértil de la mujer, pero no la vida sexual. Recomendar el uso de preservativos y asesorar sobre la técnica de uso correcto contribuye a prevenir las infecciones de transmisión sexual (ITS) incluido el VIH/Sida.

ANTICONCEPCION POST EVENTO OBSTÈTRICO

• La internación, tanto por post parto como post aborto, es una oportunidad privilegiada para realizar otras intervenciones de cuidado para la salud de la mujer, que contribuyan a la prevención de la morbi-mortalidad materna e infantil.
• Dentro de estas acciones, son fundamentales la asesoría o consejería en salud sexual y reproductiva, y facilitar la entrega de métodos anticonceptivos al momento del alta de la internación.
• Debe brindarse información clara sobre el mecanismo de acción de los MAC y su relación con la leche materna.
• La mujer no necesita discontinuar la lactancia para poder comenzar el uso de un método anticonceptivo hormonal.
• La situación particular de post aborto no contraindica ningún método anticonceptivo en la mujer. Puede usar el método anticonceptivo que elija, previa consejería y con base en los Criterios de  elegibilidad de la OMS.

PERSONAS CON HIV

              Estudios realizados en distintas cohortes de mujeres infectadas con VIH mostraron una frecuencia elevada de embarazos no deseados, coincidentemente con una baja prevalencia de uso de MAC. Sin dudas, la primera recomendación para una persona con o sin VIH es la de utilizar el preservativo en sus relaciones sexuales. Sabemos que el uso del preservativo no sólo evita la transmisión del virus, sino que previene a la persona seropositiva de posibles reinfecciones (con las consiguientes complicaciones pronósticas) y de un embarazo no deseado en su calidad de método anticonceptivo. Pero también sabemos que la realidad es mucho más compleja.

              Si bien el preservativo masculino es el método de referencia para prevenir la transmisión sexual del VIH, su eficacia anticonceptiva es más baja que, por ejemplo, las píldoras combinadas o el DIU. En cuanto a los anticonceptivos orales combinados, el estado actual de los conocimientos en el tema plantea que no existen contraindicaciones generales para que las mujeres en terapia ARV puedan usar anticonceptivos orales, teniendo en cuenta adaptaciones posològicas según el tipo de medicación recibida. Los  preparados que contienen sólo componente progestacional (orales, inyectables, anticoncepción de emergencia, endoceptivos, implantes), los datos existentes los presentan como opciones seguras y bien toleradas para mujeres bajo tratamiento antirretroviral. El DIU es un método anticonceptivo apropiado para mujeres infectadas por el VIH, sin patología cervical, no severamente inmunocomprometidas (recuento de CD4 mayor a 200/mm3) y con acceso a los servicios médicos para el seguimiento. No existen contraindicaciones especiales para el uso de otros métodos, incluida la anticoncepción quirúrgica.

GARANTIA DE ACCESIBILIDAD A LAS PRÀCTICAS ANTICONCEPTIVAS

• La negativa a entregar métodos anticonceptivos es una vulneración de derechos y constituye violencia contra la libertad reproductiva según lo establecido en la ley nacional 26.485.
• La falta de acceso a los métodos anticonceptivos es una de las principales causas que contribuyen a la morbimortalidad materna.
• El acceso a todos los métodos anticonceptivos sin restricciones es necesario para que mujeres y varones se encuentren en igualdad de condiciones para decidir con autonomía sobre su vida reproductiva.
•  Son destinatarias/os de las acciones y métodos anticonceptivos del PNSSyPR mujeres y varones de todas las edades.
• Las personas adolescentes deben tener especial acceso sin restricciones a los métodos anticonceptivos, ya que en ocasiones se ven sometidas a situaciones que ponen en riesgo su salud sexual y reproductiva.

Sobre los derechos de niñas/os y adolescentes:

• A partir de los 14 años, las y los adolescentes deben ser atendidos por los servicios de salud y se les debe proveer del método anticonceptivo que elijan.

• Las y los adolescentes a partir de los 14 años no necesitan acompañamiento de sus padres ni de otro adulto para que se les provean anticonceptivos orales, inyectables, para la lactancia, DIU, anticoncepción hormonal de emergencia (AHE) y preservativos.

• No hace falta autorización ni consentimiento de padres o tutores para la colocación de DIUs en adolescentes a partir de los 14 años de edad.

• No se requiere autorización de los padres para acceder a la Consejería Integral de Salud Sexual por parte de adolescentes, niñas y niños.

• Las personas menores de 14 años tienen derecho a que se les prescriba preferentemente métodos de barrera, en particular el preservativo. En caso de otros métodos anticonceptivos, es necesario procurar la presencia de uno de los padres o de un adulto de referencia.

• Si una persona menor de 14 años asiste al centro de salud sin la compañía de un adulto responsable y solicita la provisión de métodos anticonceptivos, corresponderá al equipo de salud, de acuerdo a su leal saber y entender, determinar la conveniencia y oportunidad de proveer de un método anticonceptivo, debiendo en todos los casos contener a la/el menor, brindando consultoría y atendiendo su situación con fundamento en la primacía del interés superior de niñas y niños establecido en la normativa nacional e internacional.

DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS

               Los derechos sexuales y reproductivos son el marco jurídico desde el cual se orienta la acción de las y los profesionales de la salud. Involucran la capacidad de disfrutar de una vida sexual libremente elegida y la posibilidad  de decidir en forma autónoma,  responsable y sin discriminación si tener o no tener hijos. Corresponde al Estado y a sus agentes (servicios de salud, funcionarios y profesionales que allí        se desempeñan) respetar estos derechos, garantizarlos y prevenir su vulneración. La objeción de conciencia es un derecho individual de cada profesional; la institución debe garantizar el servicio solicitado por una usuaria o usuario. La negativa a proveer métodos anticonceptivos y otros servicios configuran actos de violencia contra las mujeres y puede constituirse en causal de denuncia y sanción según los        procedimientos establecidos en la ley 26.485.

SE RECOMIENDA LEER LA “GUIA PRACTICA PAR EL USO DE MAC” DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÒN.

[1] Métodos anticonceptivos. Guía practica para profesionales de la salud. Ministerio de salud de la Nación

[2] “Criterios médicos de elegibilidad” OMS 2008

[3] Se recomienda evaluar con la mujer la posibilidad de estar cursando de modo asintomático una infección por Clamidias o Gonorrea al momento de la colocación del DIU.

[4] En situaciones en donde los riesgos de embarazo son altos, y los métodos hormonales están entre los pocos métodos ampliamente disponibles, no debe negarse a la mujer el uso de métodos hormonales solamente porque no se le puede medir la presión arterial.